先天性唇腭裂患儿修补术前后的喂养护理

目的: 对院前唇腭裂患者进行回顾分析,总结先天性唇腭裂患儿修补术前后的喂养护理技巧,有针对性的探讨相应的护理策略,达到加强先天性唇腭裂患儿的喂养护理工作,更加有效的促进患儿发育成长,提高治疗效果。 方法: 将我科2008年6月至2015年1月接诊的急救

  唇腭裂是口腔颜面部最常见的先天性畸形,占面部畸形发病率的2/3。患者不仅有容貌上的缺陷,也伴有吮吸、吞咽及语音方面的障碍。唇腭裂解剖学上的特点给患儿的喂养护理带来一定困难,但手术前后的护理是至关重要的,它影响着患儿的发育状况,以及手术整体的成功与否。术前喂养有利于增强患儿体制,提高手术耐受力。术后喂养方式不当易造成唇腭裂继发畸形、腭裂术后出血、穿孔。因此合理科学的喂养护理手段,对于患儿的全面康复有着重要的意义。现报告如下:

  1.资料和方法

  1.1临床资料

  患者共600例,其中男性450例,女性150例,唇裂554例,腭裂137例,年龄最大6岁,最小4个月,平均年龄8个月。患者均进行手术修补且手术顺利。拆线后切口愈合良好,无并发症。性别、体重、入院时间无明显影响,可作为研究对象。

  1.2方法和观察指标

  利用随机数字表法将600例唇腭裂患者分为A、B两组,分别采用奶瓶和汤匙喂养,观察两组并发症发病率来比较两种喂养方法在术前、术后护理上的差异。

  1.3统计学处理

  所有数据采用SPSS8.0统计软件包进行分析,统计方法采取Χ2。检验两个样本率之间的差异比较采用四格表资料检验或连续检验法。P<0.05为差异有显著性,P<0.01为差异有非常显著性;P>0.05为差异无显著性。

  2结果

  完全分组后,A组300例,男162例,女138例。B组300例,男165例,女135例。对照组采用奶瓶喂养,实验组采用汤匙喂养。
  统计结果如下:对照组A发生继发性出血9例,未发生66例,出血发生率为13.64%;实验组中,发生继发性出血2例,出血发生率为2.82%。对照组发生继发性畸形13例,畸形发生率为4.47%;实验组发生畸形5例,畸形发生率为1.79%。
先天性唇腭裂患儿修补术前后的喂养护理
  结果提示:由上述两表分析,不同喂养方式造成患儿术后疾病发生率有所不同。采用奶瓶喂养的对照组A继发出血和继发畸形的概率远大于用汤匙喂养,这说明先天性唇腭裂患儿手术前后的喂养护理的好坏直接影响患儿术后恢复。但是出血率和发生率均不超过15%,有的甚至低于2%,可见汤匙喂养和奶瓶喂养均有利于患儿的恢复,只是由于奶瓶喂养时的吮吸可能造成伤口的撕裂,所以出血率远高于汤匙对照组。因此先天性唇腭裂患儿喂养时,首选汤匙喂养方式。不可否认,还有其它的优质方法,将在下文中进行讨论。

  3讨论

  3.1先天性唇腭裂患儿喂养护理时遇到的困难

  3.1.1解剖学原因造成吮吸困难
  婴儿主要靠两颊肌肉的收缩,使口腔内产生负压实现吮吸功能。而在解剖学结构中,唇腭裂患儿在婴儿时期由于单侧或双侧唇部或腭部裂开,生理结构与正常婴儿有所不同,而口腔又与鼻腔相通,所以无法产生口腔负压,吮吸时易吞入大量空气,不仅影响吞咽速度,而且常使液体从鼻腔或口角流出,造成危险。
  若一开始就用鼻饲喂食,虽然可以达到喂养患儿的目的,且不易触碰患儿唇腭裂部位,但由于缺乏吞咽,婴儿的吞咽、咀嚼和消化功能会逐渐丧失,导致严重的发育障碍。
  3.1.2舌头后缩导致吮吸困难
  对于腭裂较严重的患儿,由于腭部裂开,肌肉重新分布、附着,部分肌肉处于非正常的紧张状态而造成后舌头缩;同时舌头的过大发育,会导致舌头向上抬起,覆盖裂隙,喂养时流质无法通过口腔进入食道,食物甚至会沿着口角流下,喂养效率较低。舌头后缩带来的另一个负面作用就是导致吮吸困难,患儿无法自主的从乳头或奶瓶中获得母乳,加大了喂养护理的工作难度。
  3.1.3软腭长度不足及鼻通气不良致吮吸困难
  软腭缩短导致腭裂患儿的软腭抬升时无法与咽的后壁接触;即使在合适状态下接触也由于肌肉张力缺乏导致抬升困难。唇腭裂患儿吞咽功能失调,缺乏将食物或液体保持于口腔之外的解剖结构,引发急迫性呛咳,影响手术效果和患儿健康发育。

  3.2术前的护理策略

  3.2.1早期评估
  评估应包括每周营养摄入、体重变化;每月身高、体重的变化;还应该评估患儿家长所有的喂养知识、习惯及方法,家庭经济状况。通过早期评估,治疗和护理方案可以基于家长的经济状况和现有喂养护理知识来制定,而这种更加个性化的护理方案的制定不仅有利于患儿身体健康和术后康复,更可以让家长积极配合治疗。由于先天性唇腭裂患儿的容貌存在缺陷,家长心理上多少会将其与正常婴儿区别对待;再加上因不正当喂食方法导致患儿哭闹,在此情况下家长极易产生厌烦、甚至放弃等想法,于是在喂养患儿这个问题上就有可能更加消极、粗暴,对患儿造成不必要的困扰与伤害。因此,护理人员应该认识到喂养不仅是自己的事,更不仅是营养师或家长一个人的事,而应该根据早期评估,提供更个体化、更专业、更有效的服务。
  3.2.2母乳喂养
  3.2.2.1尽可能母乳喂养。不可否认,母乳是婴儿成长过程中最自然、最安全、最完整的天然食物,它含有丰富的营养和抗体,比非得因子和寡糖可以抑制肠道病菌增生和帮助消化;母乳含有的脂肪,除了供给宝宝身体热量之外,还满足宝宝脑部发育;而丰富的钙和磷可以使婴儿长高,变得壮实;特别是其中含有的免疫球蛋白,因为它可以有效的预防疾病及保护婴儿免于感染慢性病,这对于手术是至关重要的。通过母乳喂养,患儿抵抗力以及对手术的耐受能力增强,手术成功得到了保证,也加快了手术后的康复过程。对于先天性唇腭裂患儿,有的母亲因为哺乳时难度大、过程长、缺乏奶水、被患儿吮吸时较为疼痛而主动放弃母乳喂养。殊不知,哺喂母乳过程中的亲密接触和亲子关系可刺激婴儿脑部及心智发育,对术后的语音训练起着不容小觑的作用。
  可见,母乳不仅有利于患儿消化吸收,而且可以提供免疫球蛋白,增加患儿免疫力,因而在条件允许的情况下尽量使用母乳喂养。但是母乳喂养只适合唇腭裂情况不严重的患儿,对于畸形程度严重的患儿,应将母乳吸出后用奶瓶或汤匙等方法喂养。
  3.2.2.2母乳喂养方法
  对于轻度单侧唇裂患儿,由于乳房可以协助患儿唇部封闭裂隙,帮助形成口腔内负压,因而基本能够成功进行喂养。喂养时,护理人员或母亲可用手指堵住唇裂部位,帮助唇部闭合。对于严重单侧唇腭裂患儿,母乳喂养时应注意抱婴姿势。如果唇腭裂在右侧,当哺乳左侧乳房时,母亲应用左手托抱患儿,让患儿头朝向左侧,头部略微抬高,不可完全平放,可在其头部适当垫小软枕,以保证头部抬起约30度;而哺乳右侧乳房时,患儿头部仍朝向同一方向,母亲用右手采用“环抱”的方式授乳。
  3.2.3奶瓶喂养
  3.2.3.1奶瓶选取
  唇腭裂情况较为严重的患儿(如重度腭裂患儿)可将母乳吸出后用奶瓶喂养。在详细分析唇腭裂患儿的畸形情况之后,选择合适的进食器具,如为唇腭裂患儿特别设计的奶嘴、奶瓶。如患儿为I~II度唇裂,则可选择普通奶瓶。普通奶瓶选择时应选择塑胶可挤压的奶瓶,奶嘴选择质地柔软的乳胶。十字开口的奶嘴因为需要挤压后才能释放液体,因而是奶嘴的首选。也可在奶嘴上扎4~6个小孔,增加其流量,减小液体流速,防止患儿呛咳。
  3.2.3.2奶瓶喂养技巧
  喂养时奶嘴朝向正常腭部,奶嘴放在舌上并下压,不能向上或向里推,更不可用力挤压,这样会回避患儿口腔自主活动导致窒息。患儿宜采取半坐姿,以保证喂养时乳汁不流入气管或鼻道导致咳嗽或打喷嚏。护理人员可将拇指与其它四指分开,用拇指轻压患儿面颊,中指拖住下颌,以增强吮吸效果。
  由于先天性唇腭裂患儿喂养时时间较长且进食量较小,喂奶时最好遵循“少量多次”的原则,将时间控制在30min以内,时间不宜过长,防止患儿疲劳。同时每隔15min需将患儿竖抱,并轻拍其肩背,待患儿通过打嗝将空气排出后再继续喂养。一旦发生咳嗽、打嗝、打喷嚏等不适症状需立即停止,待症状消除后再进行喂养。
  喂奶后不宜立即让患儿躺下,正确的做法是竖抱患儿30min左右,以减少乳汁反流回食道和口腔,进入鼻腔与气管,引起其它不适症状。患儿躺下的姿势也需要多加注意,单纯的平躺姿势有可能引发呛咳等症状;躺下时采取侧卧姿势,头部用小软枕垫等略微抬高,与地面形成30~45度的夹角。若食物停留在裂隙处,可用手指或棉签及时将食物清除,手法务必轻柔,避免引起患儿其它的不适状况。
  3.2.4一次性注射器滴入喂养
  若患儿唇腭裂情况较为严重,为防止给裂隙处带来不必要的伤害,不宜采用母乳或奶瓶喂养。一次性注射器因为其价格低廉、干净卫生,可作为喂养护理的工具。具体做法如下:
  将患儿头颈部抬高曰30度左右,将注射器贴于患儿嘴角,观察有无吞咽来刺激患儿嘴唇,诱导吞咽动作。根据吞咽能力缓慢滴入奶滴,同时使患儿的下颌尽量贴近胸部防止呛咳。
  虽然此种方法对患儿的伤害较小,但患儿吞咽能力差时不宜采用此方法。
  3.2.5汤匙喂养
  唇腭裂畸形程度较为严重,无法进行母乳和奶瓶喂养的患儿宜采用汤匙喂养。用汤匙喂养时,首选质地柔软、优质的塑料平底汤匙[1],以减少对患儿造成的伤害,汤匙使用后需立即丢弃,不宜重复使用。汤匙不宜过深,过深则造成患儿取食困难,而且过深的汤匙会造成每次喂养的量较大,部分食物流出婴儿的口腔以外,不利于患儿消化吸收。用汤匙喂养时,应该将小勺在患儿嘴唇上停留一段时间,诱导患儿将唇部移向勺子,以锻炼其唇部运动功能。
  由于汤匙喂养是术后主要的喂养手段,所以为了适应术后喂养,术前一周,无论之前采取何种喂养方式,都宜改用汤匙喂养,注意采取平底汤匙,通过缓慢进食的方法,逐渐增加食物提供量,有利于提高患儿耐受能力,为手术的成功进行提供了必要保障。

  3.3术后的喂养护理策略

  3.3.1术后喂养方法
  由于奶瓶和母乳喂养需要吮吸,易造成伤口开裂,对新生组织愈合不利,且增加了术后并发症的可能,所以术后多采用汤匙喂养的方法。汤匙的选取和喂养技巧同上文中提到的术前汤匙喂养方法。喂养时不可超过牙床界限,不能触及新修补的腭面。汤匙喂养不仅有利于创口纤维组织生长,锻炼唇部运动能力,有利于语音康复治疗,更可减少瘢痕产生,减少手术区域出血裂开的可能。
  3.3.2术后喂养食物种类
  患儿术后6h即可给予少量糖水,温度适当低一些,水温过高容易刺激伤口。若无呕吐,半小时后用小汤匙或滴管喂牛奶或母乳。术后一周应全部流质食物,术后两周可进食半流质,尽量避免较为坚硬难以咀嚼的食物,以免破坏刚刚修补的裂隙,造成腭漏,为整个治疗过程带来不必要的麻烦。注意同时给予患儿易消化、高能量、高蛋白、高维生素饮食。在能添加辅食后,宜选用果汁、菜泥、蒸蛋等易于消化吸收的食物,变换食物种类,有助于营养物质的摄入,以增强自身抵抗力,利于术后创口纤维组织的生长和患儿的生长发育,保证了术后其它康复过程的正常进行。
  3.3.3喂养后的清洁工作
  患儿喂奶后应用1:5000洗必泰漱口液漱口,每日三次,防止口腔内的细菌感染患处[2];若患儿年龄过小则应喂少许冷开水,清洁口腔。如有食物残留,用棉签或手指除去即可。
  3.3.4给予充足的水份和营养
  修补术后1~2天,由于手术后带来的疼痛,患儿对食物的需求量减少。但是营养和水分的供应不能因此而减少。可通过静脉补液供给机体重组的水份和营养,2天后待患儿疼痛减退,食欲恢复再逐渐增加喂养量直到患儿恢复正常喂养。
  3.4护理人员应与主管医生和营养师的协作,了解家长喂养习惯
  患儿入院时,护理人员应和家长做好沟通,了解母亲的母乳状况以及喂养习惯和患儿进食情况,不仅可以做出更加人性化的护理,还可以避免很多由于家长喂养错误或消极态度造成的不良影响。
  作为一名护理人员,应自觉的把每天患儿饮食情况报告给主管医生和营养师,并共同商讨拟出食谱。喂养护理不仅是家长或营养师一个人的事,也不仅仅是单纯的将患儿喂饱即可,更要注意科学的方式方法,因为唇腭裂的修复好坏与否直接影响患儿未来的生活质量,所以护理人员要时刻秉持认真、细心的态度,悉心照料每一位患儿。喂养护理中若出现异常状况,应及时上报给主治医生,由主治医生做出诊断,不可隐瞒或私自做出诊断,影响治疗进程。
  手术结束后,应将喂养技巧逐渐交给家长,以便在出院后家长在没有专业护理人员在场的情况下仍可以正确的喂养患儿。

  4结语

  唇腭裂患儿因其先天缺陷导致喂养护理较为困难,但是手术前后的喂养护理对患儿又是至关重要的,它影响患儿的手术情况,甚至影响患儿本人未来的生活。所以,医护工作者应该对于喂养护理多加研究,具备良好的职业道德和仁爱之心[3],对唇腭裂患儿付出更多的爱心,精心喂养与护理,对他们给予更多的关爱。增强喂养护理意识的同时,更要注意喂养的方法和技巧,根据具体情况来选择喂养策略,如母乳喂养、奶瓶喂养、汤匙喂养等;同时,还要积极与医师、营养师以及家长联系沟通[4],共同推动患儿的康复和成长,为患儿日后的正常生活做出保障。

  参考文献

  [1]叶秀恬,李爱英唇腭裂患儿早期喂养研究进展[J]
  中国伤残医学2010,18(5):361003
  [2]黄瑞银,小儿唇腭裂护理研究进展[J]中国民康医学,2012,24(8):510520
  [3]顾辛幸,朱玉浩,许贤惠寅,唇腭裂患儿的护理当代护士[J]2010,3:1006-6411
  [4]刘芬,张健,郑雪飞,王慧,先天性唇裂患儿术后喂养方式研究,广东牙病防治[J],2015,25(6):425-426
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