山东省老年慢性病患者多重用药认知现况研究

研究背景:
中国是世界上人口最多的发展中大国,人口老龄化进程超前于经济社会发展。我国老龄化社会的主要特征是老年人的慢性病患病率呈上涨趋势,疾病负担逐年递增。随着年龄的增长, 老年人慢性疾病呈现复合化、复杂化发展趋势。老年人常常多病共存,导致多

  1研究背景

  1.1我国人口老龄化进程加快

  根据1956年联合国《人口老龄化及其社会经济后果》确定的划分标准,如果一个国家或地区老年(≥65岁)人口数占总人口比例超过7%,定义该国家或地区进入老龄化;或者老年人口(≥60岁)占总人口比例超过10%,同样标示这个国家或地区进入老龄化[1]。
  中国是世界上人口最多的发展中大国,人口老龄化进程超前于经济社会发展,面临的挑战更大。在2017年国家卫生计生委等13部门发布的«关于印发“十三五”健康老龄化规划的通知»中就指出,截至2015年,中国60岁及以上人口已达2.22亿,占总人口的16.1%,65岁及以上人口达1.44亿,占总人口的10.5%。“十三五”期间,我国60岁及以上老年人口平均每年约增加640万,到2020年将达到2.55亿左右,占总人口的17.8%左右[2]。民政部政策研究中心邹波研究中国老龄化有四个特点,一、数量最多。根据国家统计局发布的人口数据,到2016年底,全国60岁以上老年人口2.31亿,占总人口的比例16.7%,是目前世界上唯一老年人口过2亿的国家;二、速度最快。预测显示,2000-2025年,全球人口老龄化水平将从10%提升到20%,同期中国人口老龄化水平将从10%提升到34%。三、差异最大。由于大量农村青壮年劳动力向城镇转移,导致农村老龄化程度超前于城镇。2028年农村老年人口比重将突破30%,高于城市11个百分点,提前进入重度老龄化阶段。四、任务最重。伴随老年人口数量和比例的快速提升,中国社会抚养压力也持续增加。到2053年前后,中国老年人口规模(4.87亿)和比重(34.9%)、老年抚养比(70.8%)和社会抚养比(103%)相继达到峰值。这意味着我国将面临100个劳动年龄人口要抚养71个老人和32个少年儿童的沉重压力[3]。所以,农村老龄化问题比城镇更严重,同时老龄化不但是社会问题,也是沉重的经济问题。

  1.2老年慢性病患者患病情况分析

  我国老龄化社会的主要特征是老年人的慢性病患病率呈上涨趋势,疾病负担逐年递增,中国2.02亿老年人口中有超过100万人至少患有一种慢性病[4]。慢性病,全称慢性非传染性疾病(non-communicable chronic disease,NCD)[5]。世界卫生组织对于慢性病的定义:指病情持续时间长、发展缓慢的非传染性疾病,主要包括心血管疾病(如心脏病发作和中风)、癌症、慢性呼吸道疾病(如慢性阻塞性肺病和哮喘)以及糖尿病[6]。我国对于慢性非传染性疾病尚未形成统一的定义,参考了世界卫生组织关于慢性病的概念,即主要由生活方式和环境因素造成、起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据的一组疾病,主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病等[7]。在国家卫生部第四次国家卫生服务的调查中显示,我国老年人慢性病患病率是总体人口患病率的3-4倍[8]。从全球来看,慢性病主要以心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary dis-ease,COPD)为主,其引起的死亡、发病和残疾目前约占所有死亡的60%和全球疾病负担的47%,预计到2020年将分别上升至73%和60%[9]。我国60岁及以上老年人的慢性病患病率为69.13%,排名前四位的慢性病依次为高血压、糖尿病、心脑血管疾病和COPD[10],这四种疾病的患病人次占总患病人次的69.7%[11]。基于国家五次卫生服务调查的数据,我国高血压、糖尿病目前位居慢性病患病率的前两位,近年来增长迅速[12]。就疾病负担而言,中国45%的伤残调整寿命年是由60岁及以上老年人的健康问题所致[13],其中,心脑血管疾病、癌症、COPD和糖尿病在老年人慢性病的疾病负担中排前四位,所占比例超过60%[14]。
  随着年龄的增长,老年人所患疾病尤其是慢性疾病呈现复合化、复杂化发展趋势。近年来,有学者提出了老年人共存疾病的概念,即一个老年人同时患有2种或2种以上的慢性疾病,简称为“共病”或“多病共存”[15]。我国老年人的共病患病率为44.46%,城镇高于农村,高血压+关节炎或风湿病是最常见的二元疾病组合,高血压+胃部或消化系统疾病+关节炎或风湿病是最常见的三元疾病组合[16]。在农村社区,最常见的共病模式是高血压与冠心病共存(占52.4%),其次是高血压与糖尿病共存(占33.3%)[17]。

  1.3老年慢性病患者多重用药现象普遍

  老年人常常多病共存,导致多重用药(polyphar-macy)。目前,“多重用药”尚无公认定义。欧洲强调药物数目,定义老年人每天用药数目>5种为多重用药。美国强调临床不需要/不必要药物,指老年人应用比临床需要更多的药物或药物方案中含有潜在不恰当用药(potentially inappropriate medication,PIM)[18]。
  2015年班恬在“社区老年慢性病患者用药情况分析”中发现,社区老年慢性病患病率为47.62%,其中以高血压患病人数最多,其次为糖尿病、冠心病与脑血管疾病。而且35.71%的患者合并一种慢性疾病,10.71%的患者合并两种慢性疾病。在这些患者中普遍存在着药物联合应用的情况,仅有14%的患者单纯应用一种药物[19]。李辛未在“老年患者合并应用抗抑郁药情况调查分析及其药学监护”中,回顾性分析了某三甲医院老年患者合并应用抗抑郁药等精神类药物及潜在的DDIs(Drug-Drug Interactions药物相互作用)情况。分析结果显示,合用精神类药物的老年患者常合并1-3种疾病,如高血压、糖尿病、慢性浅表性胃炎等,合并2种与3种疾病的人数较多,占64.90%。此类患者平均合用6种药物[20]。杨楠,管璐艳在2015年所做上海社区“老年慢性病患者多重用药现状调查及思考”的研究中,发现60.16%的老年高血压合并糖尿病患者服用药品及保健品≥5种。其中,16.64%的老年患者服用药品及保健品≥8种;35%老年患者服用药品及保健品≥10种[21]。

  1.4多重用药带来用药安全问题

  多重用药很可能存在潜在不恰当用药(potentially inappropriate medication,PIM),潜在不恰当用药可能会引起药物不良反应(adverse drug reaction,ADR),导致药物不良事件(adverse drugevents,ADEs)、医药费用、住院率和死亡率的增加[22]。2019年贾春伶等研究发现社区老年患者多发失眠,服用艾司唑仑、阿普唑仑等,合并使用其他药物后,更易发生认知功能损害和精神运动性损害,从而增加跌倒、骨折、谵妄等风险。阿司匹林作为心血管事件的一级预防用药,与其他药物同时服用后,出血和胃肠道的不良
  反应增加。服用地高辛的老年患者合并用药后,如果使用剂量超过0.125mg/d,毒性增加,易引起地高辛中毒症状[23]。赵瑜研究了杭州社区老年患者合并疾病为(3.4±1.6)种,用药量最少为4种,多则11种,平均用药量为(4.6±1.7)
  种,近75.0%的患者服用中草药及相关制剂,其中伴有潜在性不适当用药的发生率达到15.0%[24]。肖燕等发现,社区慢性病空巢老人中78.5%~90.1%有误服或漏服、自行增减药物剂量和自行停药等不正确的服药行为,39.8%发生过药物不良反应[25]。赖小星等抽取某三级甲等医院多重用药老年病人发现口服药种类为10.3±51种,口服药数量为22.9粒±12.8粒,有用药不良反应史者占39.3%,服用中草药者占60.7%,存在潜在不适当用药的比例为27.0%[26]。
  药物不良反应(adverse drug reaction,ADR)是因为药物合用导致药物疗效和/或不良反应发生变化,其本质是因为药物代谢的抑制(使药物相对过量,导致不良反应或疗效显著增加)或药物代谢的诱导(使剂量相对不足,导致疗效显著降低)造成的[27]。老年人各项生理功能的衰退,药物代谢能力降低,对药物的敏感性变高,易造成药物蓄积中毒,药物不良反应的发生风险增加[28-29]。老年人由于体质量减轻,尤其是与代谢和排泄功能密切相关的肝、肾功能降低,导致用药安全范围变窄,容易发生中毒[30]。2015年国家药品不良反应监测网络收到涉及65岁以上老年人的药品不良反
  应/事件报告比例达21.5%,严重报告比例达到28.7%,两项指标已连续7年上升。2017年国家食药监总局发布的《国家药品不良反应监测年度报告》指出,尤其需要关注慢性病老年人用药安全问题[31]。据统计,联用5种药物的不良反应发生率为4.2%,而联用6~10种者药物不良反应发生率增至7.4%[32]。

  1.5多重用药带来社会与经济问题

  王永利等在“居家老年多种慢性病共存患者多重用药体验的质性研究”中发现,老年多种慢性病共存患者在多重用药早期,患者受相关药物信息不足、药物治疗方案复杂、自身药物素养和家庭支持不足因素影响,其中药物信息不足影响患者药物素养,而这些因素综合作用下会影响患者用药习惯的形成。在多重用药中期,患者用药体验主要受经济水平、不良反应、医患沟通效果、情绪认知改变及日常生活障碍影响;在多重用药后期,患者极易因长期用药经济负担沉重、用药管理实践持续欠佳且负性情绪愈发严重,出现消极治疗结局,倘若此时家庭和社会支持依旧不足,仍无法改善患者用药体验,则会影响患者疾病转归及生活质量,进而加重我国慢性病的疾病负担[33]。
  我国药品费用近年来急剧上涨,几乎达到国家全部卫生费用的一半,给国家造成了沉重的经济负担[34]。徐媛等研究发现,辅助用药在联合用药中的品种增加或不必要使用,加大患者发生药品不良反应的风险,增加新的病痛,阻碍原有疾病的康复,延长住院时间,大大增加患者经济负担[35]。殷婷对2000-2016年全国药品费用的趋势分析及预测发现,药品费用呈上升趋势,医疗机构药品费用比例较大,零售药品费用持续上升。预测2017-2020年药品费用将持续上升,从18478.68亿元上升至22434.16亿元。但药品费用与健康水平呈“倒U型”关系,在一定范围内,药品费用的增长会引起健康水平的提升,但增长到一定极限则会引起健康水平递减,从而损害了居民的整体健康水平和药品福利。所以应控制药品费用不合理增长,并控制在合理范围内,提高药品福利和健康效应[36]。

  2研究目的

  为老年慢性病患者安全合理用药提出相应的对策建议。具体目的如下:
  (1)了解山东老年慢性病患者对多重用药的认知状况。
  (2)分析影响老年慢性病患者多重用药的影响因素。
  (3)提出相关对策建议,减少多重用药,帮助老年慢性病患者更加安全合理使用药物。

  3资料与方法

  3.1研究对象与资料来源

山东省老年慢性病患者多重用药认知现况研究
  本研究数据资料来源于国家自然科学基金项目(71673169)“山东省老年人家庭卫生服务调查问卷”数据库。
  采用多阶段随机抽样的方法选取研究对象:(1)根据社会经济发展水平(以人均GDP衡量)分别在山东省东、中、西部地区各随机抽取1个地级市,共3个地级市;(2)在每个地级市中随机抽取1个区和1个县(市),共3个区和3个县(市);(3)从每个区(县)中随机抽取3个街道(乡镇),共18个乡镇(街道);(4)从每个街道(乡镇)中随机抽取6个村(居委会),共108个村(居委会);(5)从每个村(居委会)随机抽取50户有60周岁及以上老人的家庭,合计5400户家庭,最后对抽取的家庭中所有60岁以上老年人进行问卷调查。本次实际调查5649户,有效问卷5643份,共计7070名60岁及以上老年人。本研究以所有被调查的7070名60岁及以上老年人为研究对象,从中选择具有慢性病的老年患者4851人,并对多重用药认知有效回答的4770人作为研究对象。

  3.2研究内容

  3.2.1人口社会学特征
  人口社会学特征包括性别、年龄、是否空巢或独居、受教育程度、婚姻状况、就业状况,退休前职业类型、有无医保及医保方式、有无商业医疗保险、居住地。
  3.2.2社会经济学状况
  主要包括个人年收入或支出情况、自评经济富足状况、目前有无储蓄或欠款、自付医疗费用支出、是否被列为贫困户、是否被列为低保户等。
  3.2.3个人生活方式
  个人生活方式调查表为自制的调查表,包括吸烟状况、饮酒状况、体育锻炼情况,近一年是否进行健康体检等。吸烟饮酒情况将“从不”和“已戒烟/戒酒”选项合并为一个选项“不吸烟/喝酒”,将“有时吸/喝”、“经常吸/喝”、“每天吸/喝”三个选项合并为一个选项“有吸烟/喝酒”。体育锻炼采用每周锻炼次数为反应指标,将次数为0的称为“不锻炼”,将锻炼次数少于7次称为“有时锻炼”、将锻炼次数≥7次称为“每天锻炼”。
  3.2.4躯体健康状况及患病情况
  采用自制的调查表,内容包括经医生诊断的慢性病(如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、癌症或其他慢性病)患病情况、近一年住院状况和自评健康状况。慢性病患病情况分为有慢性病和无慢性病;有慢性病主要关注高血压、糖尿病、冠心病和慢阻肺四种;自评健康状况分为非常好、好、一般、非常差五个维度。
  3.2.5就医与药物治疗情况
  采用自制的调查表,内容包括既往常见病/多发病等疾病就医途径;既往常见病/多发病等疾病药物购买途径;治疗方式选择倾向;买药时是否受药品广告的影响;是否网购过药品;对药物价格与效果的认知;对新药和老药效果的认知、对国产药和进口药的偏好、对西药或中成药的偏好等。
  3.2.6心理健康状况
  心理健康状况采用K10量表(the 10-item Kessler Psychological Distress Scale)测量老年慢性病患者的心理健康状况。

  3.3调查工具

  3.3.1调查问卷
  采用自制的调查问卷对抽取的老年人居民家庭进行入户问卷调查。
  3.3.2 K10量表
  Kessler10量表是一个能够评定人群心理健康状况且用于大规模人群心理疾病筛查的有效工具。该量表最早是1994年由Michigan大学的Kessler和Mroczek编制而成。1997年澳大利亚国家统计局在国家精神卫生和健康调查中适用K10量表、一般健康问卷(General Health Questionnaire)、复合性国际诊断问卷(Composite International Diagnostics Interview)以及SF-12健康调查问卷,结果显示K10得分与其它测量工具得分存在明显相关,且有显著优势,随后K10量表被多次用于国家精神卫生调查。且已有研究表明K10问卷中文版也有良好的信效度,同样适用于我国人群调查[37]。K10量表包括10个项目(详见附录),对每个问题有五个答案:几乎没有、偶尔、有些时候、大部分时间、所有时间,相应赋值为1、2、3、4、5。最后将所得分数相加,被试者分数从10分到50分不等,得分越高,表明心理健康状况越差。分为四个等级:10-15分(心理健康状况良好),16-21分(心理健康状况一般),22-29分(心理健康状况较差),30-50(心理健康状况差)。

  3.4资料整理与分析

  所有数据采用Epidata3.0建立数据库录入,利用SPSS20.0软件进行统计学分析。符合正态分析的计量资料,采用均数±标准差进行描述;计数资料采用例数及构成比进行描述,组间差异比较用卡方检验或Fisher确切概率法;多因素影响分析采用Logistic回归分析。如无特殊说明,P为双侧概率,检验水准P设定为0.05。
  描述统计主要用来统计所研究人群的人口社会学特征、人口经济学特征、不同生活方式、躯体健康状况、不同就医与药物治疗情况与老年慢性病患者多重用药认知间的基本情况。四格表卡方检验对于二项分类的人口社会学特征、人口经济学特征、躯体健康状况、生活习惯对老年慢性病患者多重用药认知的影响。
  Logistic多元线性回归对不同人口社会学特征、不同社会经济学特征、不同生活方式、不同躯体健康状况、不同就医与药物治疗情况对老年慢性病患者多重用药认知的影响进行估计。
  主要研究因素及赋值说明见下表1。
 表1 主要研究因素及赋值说明
因素                 对照赋值    赋值
性别                   2        1=男,2=女
年龄                   3        1=60~69岁,2=70~79岁,3=≥80岁
民族                   2        1=汉族,2=其他民族
受教育程度           4       1=没上过学,2=小学,3=初中,4=高中及以上
婚姻状况               2        1=在婚,2=其他(未婚/丧偶/离婚)
就业情况               3        1=在业(有劳动收入)
                             2=退(离)休
                                3=无业(无收入)
退休前职业类型(赋值错误?)       8       1=农林牧副渔劳动者,
2=各类专业、技术人员,
3=机关、党群、及事业单位负责人,
4=办事人员和有关人员,
5=商业服务业人员,
6=生产运输工作和部分体力劳动者,
7=个体工商户,
8=其他劳动者
医保参保情况        5        1=城镇职工医保,2=居民医保一档
                             3=居民医保二挡,
                             4=其他(商业保险、公费医疗、地方政策
补偿等 )
                             5=无
有无商业医疗保险    2       1=无,2=有
是否空巢或独居        2        1=有伴侣提供日常生活陪伴或照料,子女
在外地或没有子女为空巢老人
                              1=有子女照顾住在一起或附近,能够提供
一定的日常生活照顾,但没有伴侣为独
居老人
           1=无子女照顾无伴侣陪伴为空巢独居老
人,也就是孤寡老人
                            2=有子女照顾,有伴侣陪伴的为有家人共
同生活
居住地             3        1=农村,2=城镇,3=城市
自评经济富足状况   4        1=富足,无须为生计担忧,
2=不富足,但不太担心生计,
3=不富足,有点担心正畸
4=匮乏,非常担心生计
贫困户             2        1=否,2=是
低保户             2        1=否,2=是
目前有无储蓄       2        1=无,2=有
目前有无欠款       2        1=无,2=有
个人年收入         5        1=低,2=中低,3=中等,4=中高,5=高
个人年总消费支出   5        1=低,2=中低,3=中等,4=中高,5=高
自付医疗费用支出   5        1=低,2=中低,3=中等,4=中高,5=高
是否吸烟           2        1=否,2=是
是否喝酒           2        1=否,2=是
体育锻炼           3        1=不锻炼,2=有时锻炼,3=每天锻炼
健康体检           2        1=否,2=是
(近12月内)
是否患有经医生     2        1=否,2=是
诊断的慢性病
所患慢性病种数     4        1=1种,2=2种,3=3种,4≥4种
自评健康状况       5        1=非常好,2=较好,3=一般,
4=较差,5=很差
自评身体疼痛或     3      1=无,2=中度,3=极度
不舒服程度
两周内是否有       2      1=无,2=有
病伤情况
是否有医生诊断     1      1=无,2=有
需住院而未住院
的(1年内)
是否认同多重用药   2      1=认同,2=不认同
通常就医途径       8      1=诊所,2=村卫生室/社区卫生服务站
                          3=乡镇卫生院/社区卫生服务中心
                          4=县级医疗机构,5=市级及以上医疗机构
                          6=中医类医疗机构,7=民营医院,8=其他
通常购药途径      7       1=村卫生室/社区卫生服务站,
2=乡镇卫生院/社区卫生服务中心
3=医保定点药店,4=非医保定点药店,
5=县级及以上医疗机构,
6=私人诊所,7=其他
K10量表         4        1=10~15分,心理健康状况良好
                          2=16~21分,心理健康状况一般
                          3=22~29分,心理健康状况较差
                          4=30~50分,心理健康状况差

  3.5质量控制

  3.5.1问卷设计阶段
  在查阅相关文献的基础上,形成了调查问卷初稿,经反复讨论与修改以及预调查,结合预调查中所出现的问题对问卷进行进一步修改,最后对问卷进行信度与效度考评,最后形成正式调查问卷。
  3.5.2实施阶段
  采用统一的问卷对研究对象进行问卷调查,调查前所有调查员均经过统一的培训,培训合格后方参与调查。对于文化程度高的老年人,由调查对象自填问卷,对于文化程度低不识字的老年人采用一对一问答的方式由调查员填写问卷。问卷填写完后调查员当场对问卷进行审核,查漏补缺、检查有无逻辑错误并及时更正。问卷回收后由专门的质控人员对问卷进行第二次审核,对于填写规范,无逻辑错误且信息完整的问卷方视为有效问卷。
  3.5.3资料处理与分析阶段
  利用epidata软件对问卷进行录入,epidata录入文件设有逻辑检查功能,录入前对录入员进行统一的培训,采用平行双录入的方法进行数据录入,对于录入有差异的条目进行二次录入,直至录入信息完整、匹配。
  采用Cronbachα系数法评价问卷的内部一致性,Cronbachα系数介于0~1之间,α值越大,表明内部一致性可信度越高。一般而言,α大于0.8表示内部一致性极好,α在0.6到0.8表示较好,而低于0.6表示内部一致性较差。采用验证性因子分析方法评测问卷的结构效度。

  3.6调查工具的信效度评价?(确实不会)

  4结果分析

  4.1样本基本情况分析

  4.1.1老年人口学特征分析
  分析结果显示,男性老年慢性病患者占37.4%,女性占62.6%,女性较多。最小年龄为60岁,最大年龄为101岁,平均年龄为70.04岁;年龄在60~69岁者占50.3%,在70~79岁者占41.6%。汉族人占99.7%。33.6%的老年慢性病患者没上过学,40.9%的仅上过小学,高中及以上学历者只有351位,占7.4%。在婚的老年人占80.2%。在业(有劳动收入)者占29.4%,退(离)休者占20.7%,无业(无收入)者占49.9%。老年人60岁以前职业为农林牧副渔劳动者最多,占77.9%。有医保者占98.4%,其中最主要医保方式为居民医保一档,占56.6%,其次为居民医保二档,占22.7%,城镇职工医保占17.9%。有商业医疗保险的仅61,占1.3%。空巢或独居者占26.4%。居住在农村的老年人占71.1%,其次居住在城市的占22%,居住在乡镇的占6.9%。见下表2。
              表2老年人人口社会学特征

2. 职业划分,你再看一下以前毕业研究生用这个资料做的的学位论文

变量名称           类别             人数         构成比(%)                    
性别                男              1783           37.4
女              2987           62.6
年龄(岁)        60~69            2397           50.2
                  70~79            1982           41.6
                   ≥80              391            8.2
民族                汉族            4758           99.7
                   其他民族          12             0.3
受教育程度         没上过学         1602           33.6
                     小学           1953           40.9
                     初中            864           18.1
                  高中及以上         351            7.4
婚姻状况             在婚           3825           80.2
                     其他            945           19.8
目前就业状况     在业(有劳动收入) 1402           29.4
                   退(离)休        986           20.7
                  无业(无收入)    2382           49.9
退休前职业类型    专业技术人员       302            6.3
                机关及事业单位负责人 131            2.7
                办事人员和有关人员   105            2.2
                  商业、服务业人员    68            1.4
                 农林牧副渔劳动者    3717          77.9
          生产运输工作和部分体力劳动者237           5.0
                   个体工商户          13            0.3
                   其他劳动者         197            4.1
有无医保              无               75            1.6
                      有              4695          98.4
医保方式          城镇职工医保         856          17.9
                  居民医保一档        2698          56.6
                  居民医保二挡        1084          22.7
                      其他              57           1.2
                       无               75           1.6
有无商业医疗保险       有               61           0.3
                       无              4709         98.7
空巢或独居             是              1258         26.3
                       否              3512         73.7
居住地                农村             3391         71.1
                      乡镇              330          6.9
                      城市             1049         22.0
  4.1.2老年人经济状况分析
  大多数老年人自评经济状况不富足,但不太担心生计,占69.9%,其次有21.8%的老年人自评经济状况富足,无须为生计担忧。目前有储蓄者占40.4%,无欠款者占94.4%。列为贫困户者171位,占3.6%。列为低保户者208位,占4.4%。个人年收入最小为500元,最多为152300元,平均为12773.50元。个人年总消费支出最少为0元,最大为163850元,平均支出为8129.10元。自付医疗费用支出最小为0元,最大为160950元,平均支出为2400.74元。将收入、支出金额按百分位数P20、P40、P60、P80分为五个等级,分别为低、中低、中等、中高、高,分布情况为,个人年收入最多为中等,占22.0%,最少为中低占18.5%;个人年总消费支出最多为中等,占22.8%,最少为中低占18.4%;自付医疗费用支出最多为中高占30.0%,最少为中低,占13.6%。见下表3。
                 表3  老年人经济状况表
项目                类别                 人数        构成比(%)                         
自评经济富足状况  富足,无须为生计担忧   1041          21.8
                不富足,但不太担心生计   3332          69.9
                不富足,有点担心生计      353           7.4
                  匮乏,非常担心生计       44           0.9
目前有无储蓄         有                  1925          40.4
                     无                  2845          59.6
目前有无欠款         有                   266           5.6
                     无                  4504          94.4
个人年收入        低(≤2399元)          909          19.1
中低(2400~4199元)      884          18.5
中等(4200~7699元)     1053          22.1
中高(7700~22999元)     967          20.3
高(≥23000元)         957          20.1
个人年总消费支出   低(≤2499元)         888          18.6
                 中低(2500~3999元)     879          18.4
                 中等(4000~6699元)    1089          22.8
                 中高(6700~11999元)    910          19.1
                    高(≥12000元)      1004          21.0
自付医疗费用支出     低(0元)            692          14.5
                   中低(1~399元)       650          13.6
                   中等(400~999元)     756          15.8
                 中高(1000~2499元)    1433          30.0
                    高(≥2500元)       1239          26.0
贫困户               是                    171           3.6
                     否                   4599          96.4
低保户               是                    208           4.4
                     否                   4562          95.6
  4.1.4老年人躯体健康状况分析
  本研究从老年慢性病患者最常见的高血压、糖尿病、冠心病和慢阻肺为例,患1种慢性病者占54%,患2种慢性病者占25.5%,患3种慢性病者占6%,患4种慢性病有18位占0.4%。近两周内有病伤情况者占86%。近1年内有医生诊断需住院而未住院者占2.5%,数量不多。老年人自评健康状况一般者占33.2%,其次自评健康状况较好者占32.9%。老年人自评身体疼痛或不舒服中度者占51.9%,极度者还有146位占3%,无疼痛或不舒服者占45.1%,可见老年慢性病患者一半以上都有疼痛或不舒服,见下表5。
  表5老年人躯体健康状况表
项目                    类别           人数        构成比(%)                      
4种慢性病共病数量       1种           2577          54.0
                         2种          1217           25.5
                         3种           283            5.9
                         4种            18            3.7
两周内是否有病伤情况     是            4104           86.0 
                         否             666           14.0
是否有医生诊断需住院     是             119            2.5
而未住院的(1年内)      否            4651           97.5
自评健康状况           非常好           465            9.7
                         较好          1574           33.0
                         一般          1585           33.2
                         较差          1028           21.6
                         很差           118            2.5
自评身体疼痛或            无           2150           45.1
不舒服程度(1周内)     中度           2474           51.9
                        极度            146            3.1
  4.1.5就医与药物治疗情况的分析
  4.1.5.1老年慢性病患者的就医情况分析
  分析结果显示,48.9%的老年慢性病患者用药方式倾向于口服治疗,其次41.6%的老年人倾向于听医生安排;只有2.7%的老年慢性病患者买药时受药品广告的影响,95.7%的老年慢性病患者不受广告影响;仅1.2%的老年慢性病患者网购过药品,98.8%的老年慢性病患者未网购过药品;对于常见病/多发病等疾病就医途径,71.7%的老年慢性病患者选择去村卫生室/社区卫生服务站就医,其次14.7%选择去乡镇卫生院/社区卫生服务中心;对于常见病/多发病等疾病购买药物,64.6%老年慢性病患者选择去村卫生室/社区卫生服务站购买,其次16.9%选择去乡镇卫生院/社区卫生服务中心,见下表6。
 表6老年慢性病患者的就医情况分析
项目                       类别           人数      构成比(%)                      
治疗方式选择倾向           口服           2333        48.9
                           静脉注射        244         5.1
                 肌肉注射        131         2.7
                 听医生的       1984        41.6
                 无所谓           78         1.6
买药时是否受药品广告影响     是             129         2.7  
                             否            4563       95.7
                           不好说            78        1.6
是否网购过药品              是              56         1.2
                            否             4714       98.8
常见病就医机构              诊所            155        3.2
村卫生室/          3421      71.7
社区卫生服务站               
          乡镇卫生院/          701      14.7
社区卫生服务中心
县级医疗机构         148        3.1
市级及以上医疗机构         279        5.8
中医类医疗机构          14        0.3
民营医院             8        0.2
其他             44        0.9
常见病药物购买途径      村卫生室/           3080       64.6
                     社区卫生服务站   
                       乡镇卫生院/           807       16.9
                   社区卫生服务中心
                      医保定点药店           425       8.9
                    非医保定点药店           188       3.9
                  县级及以上医疗机构         213       4.5
                          私人诊所            27       0.6
                           其他               30       0.6
  4.1.5.2老年慢性病患者的药物治疗情况分析
  分析结果显示:老年慢性病患者中63.2%的认为几种药物合用一定比单用一种好,只有36.8%的不认同,两者有明显差别;老年慢性病患者中39.1%的认为药品价格越高效果越好,有60.9%认为并不是如此,两者有明显的差别;有42.4%的老年慢性病患者认为新药比老药效果好,有57.6%的老年人不认同,两者差别不大;老年慢性病患者偏好国产药的占94.5%,偏好进口药的只有5.5%,所以偏好国产药占绝大多数;药效相似时,优先选择西药的老年慢性病患者占19%,选择中(成)药的占7.4%,选择听医生的占71.7%,选择无所谓的有1.8%,所以绝大多数人都选择听医生的。见下表7。
 表7老年慢性病患者的药物治疗情况分析
项目                       类别          人数      构成比(%)                      
对多重用药认知             认同          3015        63.2
                         不认同          1755        36.8
认为价格越高效果越好         是          1864        39.1
                             否          2906        60.9
认为新药肯定比老药效果好     是          2023        42.4
                             否          2747        57.6
用药偏好                 国产药          4510        94.5
进口药           260         5.5
药效相似优先选择           西药           911        19.1
                     中(成)药           353         7.4
                       听医生的           3420       71.7
                         无所谓            86         1.8
  4.1.6老年慢性病患者的心理健康状况分析
  分析结果显示:心理健康状况良好的占60.6%,一般的占19.6%,较差的占12.5%,差的占7.2%,可见一半以上老年人心理健康状况良好,但一般及以下的也占相当比例。见下表8。

表9 不同人口社会学特征老年慢性病患者多重用药认识现状比较〔n(%)〕

项目          类别          认同     不认同       c2     P值
性别         男           1165(65.3)  618(34.7)    5.564    <0.05
             女           1850(61.9)  1137(38.1)
年龄(岁)   60~69       1514(63.2)  883(36.8)    1.506    0.471
             70~79       1243(62.7)  739(37.3)
             ≥80          258(66.0)   133(34.0)
民族         汉族         3011(63.3)  1747(36.7)    4.617   <0.05
             其他民族     4(33.3)     8(66.7)
受教育程度   没上过学     1137(71.0)  465(29.0)     74.53  <0.001
             小学         1198(61.3)  755(38.7)
             初中         496(57.4)   368(42.6)
             高中及以上   184(52.4)   167(47.6)
婚姻状况     在婚         2382(62.3)  1443(37.7)    7.228   <0.05
   其他        633(67.0)    312(33.0)
(未婚/离异/丧偶)     
就业状况      在业        958(68.3)    444(31.7)   120.616   <0.001
(有劳动收入)
             退(离)休   476(48.3)    510(51.7)
            无业(无收入)1581(66.4)   801(33.6)
职业类型    各类专业、    150(49.7)    152(50.3)   75.175   <0.001
技术人员      
            机关、党群及   78(59.5)    53(40.5)
事业单位负责人    
            办事人员和     64(61.0)    41(39.0)
有关人员            
            商业、         27(39.7)    41(60.3)
服务业人员              
            农林牧副       2458(66.1)  1259(33.9)
渔劳动者  
            生产运输工作   124(52.3)   113(47.7)
和部分体力劳动者  
            个体工商户      9(69.2)      4(30.8)
            其他劳动者     105(53.3)    92(46.7)
医保方式   城镇职工医保    417(48.7)    439(51.3)  134.775  <0.001
           居民医保一档    1873(69.4)   825(30.6)
           居民医保二挡    657(60.6)    427(39.4)
           其他            33(57.9)     24(42.1)
           无              35(46.7)     40(53.3)
有无商业   有              31(50.8)     30(49.2)   4.077    <0.05
医疗保险   无              2984(63.4)   1725(36.6)
空巢或独居 是              1049(59.7)   708(40.3)  14.681   <0.001
           否              1966(65.3)   1047(34.7)
居住地    农村             2300(67.8)   1091(32.2) 140.621   <0.001
          乡镇             215(65.2)    115(34.8)
          城市             500(47.7)    549(52.3)          

  4.2.1不同人口学特征老年慢性病患者多重用药认知现状单因素分析

  分析结果显示:男性(65.3%)略高于女性(61.9%)(2=5.564,P&lt;0.05);随着年龄的增加,认同多重用药的比率没有变化(2=1.506,P=0.471);民族方面,因为汉族占99.7%以上,不做评估;受教育程度越高,认同多重用药的比率越低(2=74.53,P&lt;0.001);婚姻状况在婚的(62.3%)低于其他(未婚/离异/丧偶)(67.0%)(2=7.228,P&lt;0.05);退休(离)休的老年慢性病患者认同多重用药的低于在业(有劳动收入)和无业(无劳动收入)的老年人(2=120.616,P&lt;0.001);职业为个体工商户和农林牧副渔劳动者对多重用药认同最高,各类专业、技术人员和商业、服务业人员的老年人认同多重用药的最低,不同职业的认同率不同(2=75.175,P=&lt;0.001);医保方式不同,对多重用药的认同率不同,城镇居民一档认同率最高(69.4%),高于居民医保二档为(60.9%)和其他(57.9%),城镇职工(48.7%)和无医保(46.7%)较低。(2=134.775,P&lt;0.001);有无商业医疗保险的认同率也不同,有商业医疗保险的认同率较低(50.8%),无商业保险的认同率较高(63.4)(2=4.077,P&lt;0.05);空巢的老年慢性病患者的多重用药认同率较低(59.7%),非空巢的老人认同率较高(65.3%)(2=14.681,P&lt;0.001);居住在农村的老年慢性病患者更认同多重用药(67.8%),高于乡镇(65.2%),高于城市(47.7%)(2=140.621,P&lt;0.001)。见下表10。
 
  4.2.2不同经济状况老年慢性病患者多重用药认知现状单因素分析
  分析不同社会经济学特征老年慢性病患者多重用药认识现状比较得到:自评经济状况富足且无须为生计担忧的老年慢性病患者对多重用药的认同率(57.2)低于不富足,但不太担心生计(64.3)、低于不富足有点担心生计(69.1)和匮乏非常担心生计(72.7)(2=25.27,P&lt;0.001);目前有储蓄的老年慢性病患者对多重用药的认同率(55.7)低于无储蓄的老年人(68.3)(2=78.47,P&lt;0.001);随着个人年收入的增加,对多重用药的认同率大致下降,高收入认同率(49.7)低于中高(63.1)、中等(67.3)、中低收入者(71.2),低收入人群认同率略有下降(64.3)(2=106.020,P&lt;0.001);随着个人年总消费支出的增加,老年慢性病患者对多重用药的认同率也在下降,个人年总消费支出高的(55.0)低于中高(62.0)、中等(65.0)、中低(70.5),个人年总消费支出低的,认同率略有上升(64.5)(2=52.223,P&lt;0.001);随着自付医疗费用支出的增加,对多重用药的认同率也在提高,自付医疗费用低的(55.6)低于中低(58.2)、中等(65.1)、中高(67.2),自付医疗费用高的,对多重用药的认同率略有下降(64.3)(2=36.096,P&lt;0.001);是否为低保户,对老年慢性病患者多重用药的认同率有影响,低保户的认同率(73.6)高于非低保户(62.7)(2=10.018,P&lt;0.05);目前有无欠款对老年慢性病患者的多重用药没有影响,无统计学差异(2=3.293,P=0.07);是否为贫困户,对老年慢性病患者的多重用药无影响,统计学无差异(2=2.073,P=0.150),见下表10。
  表 10  不同社会经济学特征老年慢性病患者多重用药认识现状比较

 

项目              类别            认同      不认同    c2    P值
自评经济富足状况  富足,          595(57.2)  446(42.8)  25.27  <0.001
无须为生计担忧    
                  不富足,        2144(64.3) 1188(35.7)
但不太担心生计  
                  不富足,        244(69.1)  109(30.9)
有点担心生计    
                  匮乏,           32(72.7)   12(27.3)
非常担心生计    
目前有无储蓄       有            1072(55.7)  853(44.3)  78.47 <0.001
无            1943(68.3)  902(31.7)
目前有无欠款       有             182(68.4)   84(31.6)   3.293  0.07
无            2833(62.9)  1671(37.1)
个人年收入     低(≤2299元)   575(64.3)   319(35.7)  106.02  <0.001
          中低(2300-4199元)  640(71.2)   259(28.8)
          中等(4200-7999元)  737(67.3)   358(32.7)
         中高(8000-23999元)  598(63.1)   349(36.9)
               高(≥24000元)  465(49.7)   470(50.3)
个人年总消费支出 低(≤2499元)  573(64.5)   315(35.5)  52.223  <0.001
     中低(2500-3999元) 620(70.5)   259(29.5)
           中等(4000-6499元) 658(65.0)   354(35.0)
          中高(6500-11999元) 612(62.0)   375(38.0)
                高(≥12000元) 552(55.0)   452(45.0)
自付医疗费用支出   低(0元)   384(55.6)  307(44.4)  36.096  <0.001
         中低(1-399)    378(58.2)  272(41.8)
           中等(400-999元)   492(65.1)   264(34.9)
         中高(1000-2499元)   963(67.2)   470(32.8)
               高(≥2500元)   797(64.3)   442(35.7)
贫困户             是           117(68.4)   54(31.6)   2.073  0.150
                   否           2899(63.0)  1701(37.0)  
低保户             是           153(73.6)   55(26.4)   10.018  <0.05
                   否           2862(62.7)  1700(37.3)
  4.2.3不同生活方式老年慢性病患者多重用药认知现状单因素分析
  不同生活方式老年慢性病患者多重用药认知现状的比较分析得到:近12月内做过健康体检的老年慢性病患者对多重用药的认同率(64.0)比没有做过健康体检的老年人(55.6)要高(2=11.538,P&lt;0.001);不吸烟的老年慢性病患者对多重用药的认同率与吸烟的老年慢性病患者认同率相比无统计学差异(2=2.628,P=0.105);不喝酒的老年慢性病患者对多重用药的认同率与喝酒的老年慢性病患者相比无统计学差异(2=0.592,P=0.442);体育锻炼对老年慢性病患者多重用药的认同率没有影响,无统计学差异(2=2.215,P=0.33),见下表11。
表11   不同生活方式老年慢性病患者多重用药认知现状比较

项目          类别           认同       不认同      c2    P值
是否吸烟       否            2594(62.8)  1539 (37.2)  2.628   0.105
               是            421(66.1)   216(33.9)
是否喝酒       否            2596(63.0)  1525(37.0)   0.592  0.442
               是             419(64.6)  230(35.4)
体育锻炼      不锻炼(0次/周)1154(62.7)  687(37.3)   2.215   0.33
有时锻炼         204(60.2)  135(39.8)
(1-6次/周)  
每天锻炼        1657(64.0)  933(36.0)
(≥7次/周)  
健康体检       是             2778(64.0)  1566(36.0)  11.538  <0.001
(近12月内)  否              237(55.6)   189(44.4)                     
  4.2.4不同健康状况老年慢性病患者多重用药认知现状单因素分析
  不同健康状况老年慢性病患者多重用药的认知现状比较分析得到:随着自评健康状况的降低,老年慢性病患者多重用药的认同率从低到高,自评健康状况非常好(60.2)、较好(62.2)、一般(60.9)与自评健康状况较差(68.9)和很差(70.3)有明显的差别。(2=22.924,P&lt;0.001);两周内是否有病伤情况(2=1.261,P=0.261),是否有医生诊断需住院而未住院(1年内)(2=2.245,P=0.134),和自评身体疼痛或不舒服程度(1月内)(2=1.317,P=0.518)对老年慢性病患者多重用药的认知没有影响,无统计学差异。见下表12。
 表 12  不同健康状况老年慢性病患者多重用药的认知现状比较
项目                类别         认同    不认同      c2    P值
 
两周内是否          是          2607(63.5)1497(36.5)  1.261  0.261
有病伤情况          否          408(61.3)  258(38.7)                    
是否有医生诊断      是           83(69.7)  36(30.3)   2.245  0.134                 
需住院而未住院的    否          2932(63.0) 1719(37.0)
(1年内)           
自评健康状况       非常好        280(60.2)  185(39.8)  22.924 <0.001
较好          979(62.2)  595(37.8)
一般          965(60.9)  620(39.1)
较差          708(68.9)  320(31.1)
很差           83(70.3)  35(29.7)
自评身体疼痛或       无         1347(62.7)  803(37.3)  1.317  0.518
不舒服程度(1月内) 中度        1570(63.5 )  904(36.5)
                     极度          98(67.1)  48(32.9)
  4.2.5不同就医与药物治疗方式老年慢性病患者多重用药认知现状单因素分析
  从老年慢性病患者不同就医分析可以得出:从治疗方式选择倾向上听医生的最认同多重用药(66.0),其次是口服(62.2)高于静脉输液(60.7),高于肌肉注射(53.4),无所谓的多重用药认同最低(46.2)(2=23.309,P&lt;0.001);常见病的就医途径对老年慢性病患者多重用药的认同有差异,在诊所(63.9)、村卫生室/社区卫生服务站(64.7)、乡镇卫生院/社区卫生服务中心(64.6)、中医类医疗机构(64.3)和县级医疗机构(61.5)差不多,高于市级及以上医疗机构(45.5),和其他医疗机构(47.7),民营医院最低(12.5)。(2=55.097,P&lt;0.001);从常见病药物的购买途径来看,村卫生室/社区卫生服务站(65.4)、乡镇卫生院/社区卫生服务中心(65.6)、非医保定点药店(60.1)老年慢性病患者对多重用药的认同率较高,高于县级及以上医疗机构(55.9)、医保定点药店(49.6)、私人诊所(44.4)和其他(56.7)(2=52.168,P&lt;0.001);买药时是否受广告影响,是否网购过药品对老年慢性病患者对多重用药的认同无影响,无统计学差异。
  从老年慢性病患者药物治疗情况的分析来看:认为价格越高效果越好的老年人对多重用药的认同率(71.9)高于不认为价格越高效果越好的老年人(57.6)(2=107.306,P&lt;0.001);认为新药比老药好的老年人对多重用药认同率(71.6)高于不认为新药比老药好的老年人(57.0)(2=116.452,P&lt;0.001);对于同一种药,偏爱国产的老年慢性病患者对多重用药的认同率(63.5)略高于偏爱进口药的老年人(57.3)。(2=11.297,P&lt;0.05);在药效相似的情况下,听医生的老年慢性病患者(65.3)与优选西药的老年人(61.8)比选中(成)药(49)和无所谓(54.9)的老年人对多重用药的认同率高(2=46.025,P&lt;0.001)。见下表13。
  表13 不同就医与药物治疗情况老年慢性病患者多重用药认知现状比较
项目                类别       认同      不认同     c2     P值
治疗方式选择倾向    口服       1452(62.2)  881(37.8)  23.309  <0.001
                   静脉输液     148(60.7)   96(39.3)
                   肌肉注射      70(53.4)   61(46.6)
                   听医生的    1309(66.0)   675(34.0)
                   无所谓        36(46.2)   42(53.8)
买药时是否受广告影响  是         79(61.2)   50(38.8)   0.848  0.654
                      否       2890(63.3)  1673(36.7)
                   不好说        46(59.0)   32(41.0)
是否网购过药品        是         34(60.7)   22(39.3)    0.151  0.697
                      否        2981(63.2) 1733(36.8)
常见病就医途径      诊所          99(63.9)  56(36.1)   55.097 <0.001
                村卫生室/        2214(64.7) 1207(35.3)
社区卫生服务站
                乡镇卫生院/        453(64.6) 248(35.4)
社区卫生服务中心
                县级医疗机构        91(61.5) 57(38.5)
                市级及以上医疗机构 127(45.5) 152(54.5)
                中医类医疗机构       9(64.3) 5(35.7)
                 民营医院            1(12.5) 7(87.5)
                 其他               21(47.7) 23(52.3)
常见病药物       村卫生室/        2014(65.4) 1066(34.6) 52.168 <0.001
购买途径         社区卫生服务站           
         乡镇卫生院/        529(65.6) 278(34.4)
社区卫生服务中心          
                 医保定点药店       211(49.6) 214(50.4)
                 非医保定点药店     113(60.1) 75(39.9)
                 县级及以上医疗机构 119(55.9) 94(44.1)
                 私人诊所            12(44.4) 15(55.6)
                 其他                17(56.7) 13(43.3)
价格越高效果越好  是               1340(71.9)524(28.1) 107.306 <0.001
                  否               1675(57.6)1231(42.4)
新药比老药好      是               1449(71.6) 574(29.4) 116.452<0.001
                  否               1566(57.0)1181(43.0)
同一种药更偏爱   国产药            2866(63.5)1644(36.5) 11.297 <0.05
                 进口药             149(57.3)111(42.7)
药效相似,优选   西药               564(61.8)349(38.2) 46.025  <0.001
                 中(成)药          173(49) 180(51)
                 听医生的           2233(65.3)1189(34.7)
                 无所谓              45(54.9)37(45.1)
  4.2.6不同心理健康状况老年慢性病患者多重用药认知现状单因素分析
  从老年慢性病患者不同心理健康状况分析可以得出:不同心理健康状况在多重用药的认同上无统计学差异,(2=3.056,P=0.383),见下表14。
 表14  不同心理健康状况老年慢性病患者多重用药认知现状分析

 

项目          类别           认同       不认同       c2   P值
心理健康状况  良好         1830(63.3) 1063(36.7) 3.056  0.383
              一般         567(60.5)  370(39.5)
              较差         378(63.4)  218(36.6)
              差           223(64.8)  121(35.2)

  4.3老年慢性病患者多重用药认知现状的多因素Logistic回归分析

  以老年慢性病患者对多重用药的认同为应变量,通过对不同人口社会学特征、不同社会经济学特征、不同生活方式、不同健康状况、不同就医与药物治疗情况老年慢性病患者多重用药认知现状的比较,选择单因素分析中有意义的变量,作为自变量纳入logistic回归,采用逐步向后LR法进行分析,α入=0.05,α出=0.10。将最后进入模型的变量进一步分析这些因素与老年慢性病患者对多重用药的认同率之间的关系,可以看出:受教育程度不同的老年慢性病患者对多重用药的认同率不同,小学的比没上过学的认同率要低,比值比0.676,统计学差异有显著性。初中、高中及以上的认同率与没上过学的几乎没有差别,可以看出受教育程度越高,并不能代表对多重用药的认同率下降。从婚姻状况来看,在婚的老年慢性病患者对多重用药的认同率低于非在婚的老年人,比值比为1.228,统计学差异有显著性;从就业状况来看,与退(离)休和在业相比,无业(无收入)的老年慢性病患者更加认同多重用药,比值比为1.512,统计学差异有显著性。(4)从医保方式上来看,与城镇职工医保相比,居民一档(高档)和无医保的老年慢性病患者对多重用药的认同率差不多,统计学差异没有显著性,但是高于居民医保二挡(低档)和参加其他医保的老年慢性病患者,比值比分别为0.385和0.569,统计学差异有显著性。从有无商业保险来看,有商业保险的老年慢性病患者对多重用药的认同率低于没有商业保险的老年人,比值比为1.674,统计学差异有显著性。空巢与独居老年慢性病患者对多重用药的认同率低于非空巢与独居老人,比值比为1.421,统计学差异有显著性;居住地与农村相比,乡镇和城市的老年慢性病患者对多重用药的认同率较低,比值比分别为0.425、0.483,统计学差异有显著性;从自评经济富足状况来看,与富足、无须为生计担忧相比,不富足、但不大担心生计的老年慢性病患者更认同多重用药,比值比为1.980,统计学差异有显著性;不富足、有点担心生计和匮乏、非常担心生计与富足、无须为生计担忧相比,统计学差异没有显著性;从目前有无储蓄来看,有储蓄的老年慢性病患者对多重用药的认同率低于没有储蓄的老年患者,比值比为1.714,统计学差异有显著性;从个人年收入来看,与低收入(≤2299元)相比,中低、中等、中高、高收入的老年慢性病患者对多重用药的认同率较低,比值比为0.569、0.418、0.481、0.598、统计学差异有显著性;从个人年总消费支出来看,以低≤2499元为对照,中低、中等、中高和高的老年慢性病患者对多重用药的认同率均较低,比值比为0.671、0.510、0.657、0.748,统计学差异有显著性;从自付医疗费用支出来看,以0自付的老年慢性病患者为对照,中低和中等的老年患者对多重用药的认同率较高,比值比为1.478和1.301;中高和高的老年患者统计学差异无显著性;从低保户来看,以是低保户的老年慢性病患者为对照,对多重用药的认同率高于非低保户,比值比为0.684,统计学差异有显著性;12月内进行健康体检的老年慢性病患者对多重用药的认同率大于不进行健康体检的老年患者,比值比为0.707,统计学差异有显著性;与自评健康状况非常好的老年慢性病患者相比,自评健康状况较好和较差的老年慢性病患者对多重用药的认同率较高,比值比为1.567和1.524;自评健康状况一般和很差的对多重用药的认同率的统计学差异没有显著性;治疗方式选择倾向以口服为对照,静脉输液、肌肉注射和无所谓的老年慢性病患者对多重用药的认同率要低于口服用药的老年患者,比值比为0.479、0.544和0.422,统计学差异有显著性;听医生的老年慢性病患者与选择口服药的老年慢性病患者在多重用药的认同率上的统计学差异没有显著性;认为价格越高、效果越好的老年慢性病患者对多重用药的认同率高于不认为价格越高、效果越好的老年慢性病患者,比值比为0.532,统计学差异有显著性;认为新药比老药好的老年慢性病患者对多重用药的认同率高于不认同新药比老药好的老年慢性病患者,比值比为0.525,统计学差异有显著性;同一种药,更偏爱国产药品的老年慢性病患者对多重用药的认同率要高于偏爱进口药品的老年患者,比值比为0.770,统计学差异有显著性。见下表15。
 表15老年慢性病患者多重用药认知现状的多因素Logistic回归分析

 

变量     B     SE      Wald       P      Exp(B)          95%CI
                                                  上限     下限                        
受教育程度             14.838    0.002
(以没上过学为对照)
小学   -0.392   0.148    7.063    0.008     0.676     0.506    0.902
初中   -0.115   0.135    0.718    0.397     0.892     0.684    1.163
高中   -0.090   0.139    0.416    0.519     0.914     0.696    1.200
及以上   
就业状况               10.110    0.006
[以在业(有劳动收入)为对照]
退(   0.035    0.079   0.194     0.660     1.035     0.888    1.207
离)休      
无业   0.413    0.130   10.102    0.001     1.512     1.172    1.951
(无收入)
职业类型               17.348    0.015
(以各类专业、技术人员为对照)
机关、 0.001    0.198   0.000    0.998    1.001      0.678   1.476  
党群及事业单位负责人   
办事   -0.333    0.246   1.836    0.175    0.717     0.443   1.160
人员和有关人员
商业、 -0.465     0.261   3.164    0.075      0.628    0.376    1.049
服务业人员
农林   0.484      0.305   2.515    0.113      1.623    0.892   2.954
牧副渔劳动者
生产   0.243      0.171   2.029    0.154      1.275    0.913   1.782
运输工作和部分体力劳动者
个体   -0.014     0.204    0.005    0.945      0.986   0.661   1.470
工商户  
其他   -0.596     0.632    0.891    0.345      0.551   0.160   1.900
劳动者  
医保方式                131.812    0.000
(以城镇职工医保为对照)
居民   -0.082     0.241    0.116    0.734      0.921   0.574   1.478
医保一档    
居民   -0.953     0.235    16.433   0.000      0.385   0.243   0.611
医保二挡
其他   -0.564     0.240    5.547    0.019      0.569   0.356   0.910  
无     -0.452     0.354    1.627    0.202      0.636   0.318   1.274
空巢   0.351      0.065   29.159    0.000      1.421   1.251   1.614
或独居(以是为对照)
居住地                   135.876   0.000   
(以农村为对照)
乡镇   -0.856      0.074   135.219  0.000       0.425  0.368   0.491
城市   -0.728      0.132    30.281  0.000       0.483  0.372   0.626
婚姻   0.206       0.077    7.122   0.008       1.228  1.056  1.429
状况(以在婚为对照)
有无   0.515       0.258    3.992   0.046       1.674  1.010  2.775
商业保险(以有为对照)  
自评经济富足状况          24.156   0.000
(以富足,无须为生计担忧为对照)
不富足, 0.683       0.347    3.873   0.049       1.980  1.003  3.911
但不大担心生计
不富足, 0.377       0.343    1.209   0.271       1.458   0.744  2.857  
有点担心生计
匮乏, 0.177      0.360   0.241   0.623       1.193   0.589    2.416
非常担心生计
目前   0.539      0.061   77.877  0.000       1.714   1.521   1.932
有无储蓄 (以有储蓄为对照)
个人年收入               97.304  0.000
(以低≤2299元为对照)
中低   -0.564      0.095  35.404   0.000      0.569    0.472   0.685
(2300-4199元)
中等   -0.873      0.097  80.151   0.000       0.418   0.345    0.506
(4200-7999元)
中高   -0.732      0.093  61.697   0.000       0.481   0.401    0.577
(8000-23999元)
高     -0.515      0.094  29.706   0.000       0.598   0.497    0.719
(≥24000元)
个人年总消费支出       51.718     0.000
(以低≤2499元为对照)
中低   -0.398      0.095  17.751    0.000      0.671   0.558   0.808   
(2500-3999元)
中等   -0.673      0.097  47.691    0.000      0.510   0.421    0.618
(4000-6499元)
中高   -0.420      0.091  21.083    0.000      0.657   0.549    0.786
(6500-11999元)
高     -0.290      0.091  10.098    0.001      0.748    0.626   0.895
(≥12000元)
自付医疗费用支出         38.114    0.000
(以低0元为对照)
中低   0.391       0.097  16.100    0.000     1.478    1.221   1.789
(1-399元)
中等   0.263       0.100   6.971    0.008     1.301    1.070   1.581
(400-999元)
中高   -0.033      0.097   0.113    0.736     0.968    0.800    1.171
(1000-2499元)
高     -0.126      0.082   2.332    0.127     0.882    0.751    1.036
 
(≥2500元)
低保户  -0.379    0.163    5.419    0.020     0.684     0.497   0.942
(以是为对照)
健康体检 -0.347    0.103   11.451   0.001     0.707     0.578   0.864
(近12月内)(以是为对照)
自评健康状况             22.809    0.000
(以非常好为对照)
较好     0.449     0.223   4.066    0.044     1.567    1.013   2.424
一般     0.366     0.208   3.084    0.079     1.441    0.958   2.167
较差     0.421     0.208   4.098    0.043     1.524    1.013   2.291
很差     0.069     0.213   0.107    0.744     1.072    0.707   1.626
治疗方式选择倾向          24.657   0.000                
(以口服为对照)
静脉输液 -0.736    0.232   10.064    0.002     0.479    0.304   0.755    
肌肉注射 -0.609    0.263   5.346     0.021     0.544    0.325   0.911      
听医生的 -0.285    0.288   0.977     0.323     0.752    0.428   1.323
无所谓   -0.864    0.233   13.765    0.000     0.422    0.267   0.665
常见病就医途径            23.747    0.001
(以诊所为对照)
村卫生室 -0.706    0.370   3.646     0.056     0.494    0.239   1.019
/社区卫生服务站
乡镇卫生-0.510     0.333   2.339     0.126     0.601    0.312   1.154
院/ 社区卫生服务中心
县级医疗-0.540     0.341   2.500     0.114     0.583    0.299   1.138
机构  
市级及  -0.497     0.372   1.785     0.181     0.609    0.294   1.261
以上医疗机构
中医类  0.049      0.347   0.020     0.887    1.050    0.532   2.075
医疗机构
民营医院-0.659     0.647   1.040     0.308     0.517    0.146   1.837
其他     2.027     1.125   3.245     0.72      7.590   0.836  68.870
常见病药物购买途径        23.986    0.001
(以村卫生室/社区卫生服务站为对照)
乡镇   0.190     0.435    0.191     0.662      1.209    0.516  2.836
卫生院/ 社区卫生服务中心
医保   0.182     0.441    0.170     0.680      1.199    0.505  2.847
定点药店  
非医保 0.695     0.437    2.531     0.112      2.003    0.851  4.713
定点药店
县级及 0.341     0.452    0.570     0.450      1.407    0.580  3.410
以上医疗机构
私人   0.361     0.455    0.627     0.428      1.434    0.588  3.500
诊所    
其他   1.096     0.589    3.460     0.063      2.993    0.943  9.501
价格   -0.631    0.064    97.955     0.000     0.532    0.470   0.603
越高效果越好(以是为对照)
新药   -0.644    0.063    105.811    0.000     0.525    0.465   0.594
比老药好(以是为对照)
同一种 -0.261    0.129     4.096     0.043     0.770    0.598   0.992
药更偏爱(以国产药为对照)
药效相似,优选            39.141    0.000
(以西药为对照)
中(   -0.284    0.232     1.499      0.221    0.753    0.477   1.186
成)药
听医生的 0.235   0.246     0.915      0.339    1.265    0.781  2.050
无所谓  -0.434    0.225     3.735     0.053     0.648   0.417  1.006
 

  5讨论

  5.1影响老年人认知的主要因素

  “卢因模型”是由美国社会心理学家库尔特·卢因在经过大量分析试验研究之后提出的行为模式理论。这一行为模型归纳了影响人的行为的多种因素,并在一定程度上展现了人的行为的一般规律[38]。卢因模型表明,人的行为是由个人因素与环境因素共同作用的产物,而且这两大因素也影响和制约着人的行为方式、指向和强度[39]。从老年慢性病患者的个人内在因素来看,包括受教育程度、婚姻状况、职业、自评健康状况、慢性病患病情况、不同生活方式、不同就医与药物治疗情况,心理健康状况;外部环境因包括自然环境因素中的居住地、是否定期体检,常见病就诊选择;社会环境因素中的人口环境因素,包括自评富足状况、年总收入、年消费支出、用于医疗的个人自付费用,是否有医保,是否有商业医疗保险等;科技环境因素中的是否网购药品,是否受广告影响;文化环境因素中的对药品价格与效果的认知、对新药老药效果的认知、对国产进口药的偏好、对西药中(成)药的偏好等。本研究从老年慢性病患者的内在和外在因素研究了对多重用药认知的影响。
  本次研究的老年慢性病患者4770人中,以最常见的高血压、糖尿病、冠心病和慢阻肺为重点观察慢性病,患1种慢性病的有2577人,占54%;患2种慢性病的1217人,占25.5%;患3种慢性病的有283人,占5.9%;患4种慢性病的有18人,占3.7%;汇总得出,患2种及以上常见慢性病的患者占35.1%,可以看出患2种及以上常见慢性病的老年患者很多,占比较大,与目前的研究相吻合。从老年慢性病患者对多重用药的认知来看,有3015人认同“患病时几种药物合用一定比单用一种好”,占比63.2%;不认同的1755人,占比36.8%。可以看出绝大多数老年慢性病患者都倾向于多重用药,这无疑会带来用药风险、药物不良反应、医药费用、住院率和病死率的增加。目前多重用药已经成为普遍现象,特别是慢性病人需要长期用药,这方面需要引起极大重视。

  5.2人口社会学因素对老年慢性病患者多重用药的影响

  从单因素分析来看,在多重用药认同率方面男性略高于女性;年龄没有相关性;受教育程度越高,认同多重用药的比率越低;在婚的低于未婚/离异/丧偶;退(离)休的老年慢性病患者认同多重用药的低于在业(有劳动收入)和无业(无劳动收入)的老年人;职业为个体工商户和农林牧副渔劳动者对多重用药认同最高,各类专业、技术人员和商业、服务业人员的老年人认同多重用药的最低,不同职业的认同率不同;医保方式不同,对多重用药的认同率不同,城镇居民一档认同率最高,高于居民医保二档为和其他,城镇职工和无医保较低;有商业医疗保险的认同率较低,无商业保险的认同率较高;空巢的老年慢性病患者的多重用药认同率较低,非空巢的老人认同率较高;居住在农村的老年慢性病患者更认同多重用药,高于乡镇,高于城市。
  经过回归分析,受教育程度方面,小学的比没上过学的认同率要低,统计学差异有显著性。初中、高中及以上的认同率与没上过学的几乎没有差别,可以看出受教育程度越高,并不能代表对多重用药的认同率下降;这也说明“用药”的专业性很强,并不会因为患者受教育程度高,就可以降低对多重用药的认同;从婚姻状况来看,在婚的老年慢性病患者对多重用药的认同率低于非在婚的老年人,可能是家人会帮助提醒多重用药问题;从就业状况来看,与退(离)休和在业相比,无业(无收入)的老年慢性病患者更加认同多重用药。可能是无收入的老年慢性病患者更没有安全感,而退休老年人有更多时间关注用药问题,在业的老年人受教育和生活保障较好。从医保方式上来看,与城镇职工医保相比,居民一档(高档)和无医保的老年慢性病患者对多重用药的认同率差不多,但是远高于居民医保二挡(低档)和参加其他医保的老年慢性病患者。职工医保和居民一档都是保障水平较高的,对多重用药的认同率也高于居民二挡和其他方式,保障水平越高对多重用药认同率越高;有商业保险的老年慢性病患者对多重用药的认同率低于没有商业保险的老年人,有商保的老年人对用药似乎更谨慎。空巢老人的认同率低于非空巢老年患者的认同率,体现出非空巢老年人有家人关心,有病会多用药;居住地与农村相比,乡镇和城市的老年慢性病患者对多重用药的认同率较低,这与农村老年慢性病患者受教育程度低,药物信息了解有限有关

  5.3社会经济学因素对老年慢性病患者多重用药的影响

  从单因素分析结果看,在多重用药认同率方面自评经济状况富足且无须为生计担忧的老年慢性病患者对多重用药的认同率低于不富足,但不太担心生计、也低于不富足有点担心生计和匮乏非常担心生计;目前有储蓄的老年慢性病患者对多重用药的认同率低于无储蓄的老年人;随着个人年收入的增加,对多重用药的认同率大致下降,高收入认同率低于中高、中等、中低收入者,低收入人群认同率略有上升;随着个人年总消费支出的增加,老年慢性病患者对多重用药的认同率也在下降,个人年总消费支出高的,低于中高、中等、中低,个人年总消费支出低的,认同率略有上升;随着自付医疗费用支出的增加,对多重用药的认同率也在提高,自付医疗费用低的,低于中低、中等、中高,自付医疗费同高的,对多重用药的认同率略有下降;低保户的认同率高于非低保户;
  经过回归分析,与富足、无须为生计担忧相比,不富足、但不大担心生计的老年慢性病患者更认同多重用药;有储蓄的老年慢性病患者对多重用药的认同率低于没有储蓄的老年患者;可见有储蓄的老年患者有保障,用药更具合理性;从个人年收入来看,与低收入(≤2299元)相比,收入越高对多重用药的认同率越低,可见收入越高保障能力越强,用药越具合理性;从个人年总消费支出来看,以低≤2499元为对照,支出越高,对多重用药的认同率越低;年总消费支出越高的人,更具安全感,用药越具合理性;从自付医疗费用支出来看,以0自付的老年慢性病患者为对照,中低和中等的老年患者对多重用药的认同率较高;中高和高的老年患者统计学差异无显著性,自付水平越高,多重用药越少;从低保户来看,认定为低保户的老年慢性病患者对多重用药的认同率高于非低保户,可能也是与保障能力提高有关。

  5.4不同生活方式对老年慢性病患者多重用药的影响

  近12月内做过健康体检的老年慢性病患者对多重用药的认同率比没有做过健康体检的老年人要高。
  从多因素回归分析来看,12月内进行健康体检的老年慢性病患者对多重用药的认同率高于不体检的患者,统计学差异有显著性,更注重体检的患者更倾向多用药。

  5.5不同健康状况对老年慢性病患者多重用药的影响

  从单因素分析结果,随着自评健康状况的降低,老年慢性病患者多重用药的认同率也从低到高,自评健康状况非常好、较好、一般与自评健康状况较差和很差有明显的差别。从多因素回归分析来看,与自评健康状况非常好的老年慢性病患者相比,自评健康状况较好和较差的老年慢性病患者对多重用药的认同率较高。证明患者自评健康状况非常好的,对多重用药的认同率低,自评状况较好和较差的,会偏向多重用药。

  5.6就医与药物治疗情况对老年慢性病患者多重用药的影响

  从单因素分析结果看,治疗方式上选择听医生的最认同多重用药,其次是口服,高于静脉输液,高于肌肉注射,无所谓的多重用药认同最低;常见病的就医途径对老年慢性病患者多重用药的认同有差异,在诊所、村卫生室/社区卫生服务站、乡镇卫生院/社区卫生服务中心、中医类医疗机构和县级医疗机构差不多,高于市级及以上医疗机构,民营医院最低;从常见病药物的购买途径来看,村卫生室/社区卫生服务站、乡镇卫生院/社区卫生服务中心、非医保定点药店老年慢性病患者对多重用药的认同率较高,高于县级及以上医疗机构、医保定点药店、私人诊所和其他;
  从老年慢性病患者药物治疗情况的分析来看,(1)认为价格越高效果越好的老年人对多重用药的认同率高于不认为价格越高效果越好的老年人;(2)认为新药比老药好的老年人对多重用药认同率高于不认为新药比老药好的老年人;(3)对于同一种药,偏爱国产的老年慢性病患者对多重用药的认同率略高于偏爱进口药的老年人;(4)在药效相似的情况下,听医生的老年慢性病患者和优选西药的老年人,比选中(成)药和无所谓的老年人对多重用药的认同率高。
  从多因素回归分析来看,治疗方式选择倾向以口服为对照,听医生的和选择口服药的老年慢性病患者对多重用药的认同率相当,要高于选择静脉输液、肌肉注射和无所谓的老年慢性病患者对多重用药的认同率,统计学差异有显著性;从常见病就医途径来看,和常见病药物购买途径来看,老年慢性病患者多重用药认同率统计学差异没有显著性;认为价格越高、效果越好的老年慢性病患者对多重用药的认同率高于不认同的,统计学差异有显著性;认为新药比老药好的老年慢性病患者对多重用药的认同率高于不认同的,统计学差异有显著性;同一种药,更偏爱国产药品的老年慢性病患者对多重用药的认同率要高于偏爱进口药品的老年患者,统计学差异有显著性;

  6结论与建议

  6.1结论

  我国多重用药的老年人基数庞大,社会资源消耗严重;伴随着高比例的多重用药,相关的临床不良事件发生率也呈递增的趋势,主要包括:药物不良反应、药物间相互作用、治疗依从性下降、老年综合征的出现等[40]。服用5~9种药物的老年住院患者药物间相互作用的发生率为50%,而应用20种及以上药物的患者药物间相互作用的发生率为100%[41]。所以,老年慢性病患者的多重用药问题需要引起关注。
  本问卷调查通过对山东省老年慢性病患者对多重用药的认知得出:人口社会学因素中,没上过学的比上过学的更认同多重用药,所以受教育的老年慢性病患者用药更趋于理性,但分析并没有得出受教育程度越高,认同率越低的趋势;在婚的多重用药认同率低于非在婚(未婚/离异/丧偶),伴侣在多重用药上有一定影响。无业的老年慢性病患者占绝大多数,与退(离)休和在业相比,无业(无收入)的老年慢性病患者更加认同多重用药;此次调研中,居民一档的老年慢性病患者最多,城镇职工医保和居民一档(高档)的老年慢性病患者对多重用药的认同率相当,远高于居民医保二挡(低档),所以高档医保的患者更倾向于多重用药;绝大多数老年慢性病患者无商业保险,认同率高于有商业保险的;非空巢认同率高于空巢或独居老年患者,所以家人在多重用药上有一定影响。居住在农村的老年慢性病患者占绝大多数,对多重用药认同率高于乡镇和城市的老年慢性病患者,与农村老年慢性病患者受教育程度低,药物信息局限有关;此次调研中,社会经济学因素方面自评经济状况不富足、但不太担心生计的占大多数,与富足、无须为生计担忧相比,更认同多重用药,但没有显示出经济状况越差越认同多重用药的趋势;有储蓄的老年慢性病患者认同率低于没有储蓄的,可见用药越多消耗储蓄越多;与低收入(≤2299元)相比,收入越高对多重用药的认同率越低,基本成反比关系,多重用药也会降低家庭收入;个人年总消费支出,以低≤2499元为对照,支出越高,对多重用药的认同率越低,基本成反比关系,可见多重用药也会降低个人年总消费支出;个人自付医疗费用支出,以0自付的老年慢性病患者为对照,中低和中等的老年患者对多重用药的认同率较高,中高和高的老年患者统计学差异无显著性,没有表现出自付医疗费用越高,越认同多重用药;低保户的老年慢性病患者对多重用药的认同率高于非低保户;生活方式方面体检的老年慢性病患者占绝大多数,体检的老年慢性病患者对多重用药的认同率高于不体检的患者;健康状况方面自评健康状况非常好的,对多重用药的认同率低,自评状况较好和较差的,会更偏向多重用药,并没有出现自评健康壮况越差,对多重用药越认同的情况;就医方面治疗方式选择听医生和选择口服药的老年慢性病患对多重用药的认同率一致,要远高于选择静脉输液、肌肉注射和无所谓的老年慢性病患者;药物治疗方面认为价格越高、效果越好的老年慢性病患者对多重用药的认同率高;认为新药比老药好的老年慢性病患者对多重用药的认同率高;同一种药,更偏爱国产药品的老年慢性病患者占绝大多数,对多重用药的认同率要高于偏爱进口药品的老年患者。
  性别、年龄、民族、职业类型、目前有无欠款,是否为贫困户,是否吸烟、是否喝酒,每周体育锻炼次数、两周内是否有病伤情况、是否有医生诊断需住院而未住院的、自评(1月内)身体疼痛或不舒服程度,常见病就医途径、常见病药物购买途径、广告、网购药品、药效相似时,选择西药或中(成)药、心理健康状况等方面对多重用药无影响。

  6.2对策建议

  为了减少多重用药,并加强合理用药建议如下:
  6.2.1加强医疗机构和医务人员对药品的合理使用
  本研究发现“听医生”的是非常重要的影响因素,所以加强医疗机构和医务人员对药品的合理使用显得尤为重要。国际医疗卫生机构认证联合委员会早在2005年国际患者安全目标(National Patient Safety Goals,NPSG)中就提出,保证患者在持续医疗过程中准确和完整的药物治疗的连续性[42]。药物重整服务由此产生。药物重整(Medication Reconciliation)是指在药物治疗的每个不同阶段(如患者入院、转科或出院时),医疗卫生人员(医师、护士或药师)通过复核及沟通患者在医疗交接前后的用药情况,对患者所用药物和过敏史等情况进行详细全面的记录,来保证患者用药安全[43]。杨楠在对上海社区的老年慢性病患者进行药物重整干预后,长期用药品种显著减少,每月药费总金额和每月药费自付金额显著降低,一般健康状况和精神健康评分显著提高,患者满意度和患者健康自评分明显上升[44]。龚元凤等在三甲医院对高血压患者建立药师参与的药物重整服务工作。发现可以减少重复用药、漏服药物、药物选择不适宜、用法用量不适宜、给药时间不适宜、停药时间不适宜、药物相互作用等现象。在减少用药差错中具有重要作用,为药师参与临床治疗提供了一个新的突破口[45]。
  药物治疗管理(Medication therapy management,MTM)也是一种特殊形式的临床药学服务,具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务,从而提高用药依从性、预防患者用药错误,最终培训患者进行自我用药管理,以提高疗效[46]。许夏燕等在深圳的社区药师门诊开展MTM服务,临床药师为老年患者多重用药管理提供了保障,提高了患者用药安全性和合理性[47]。陈颇静等对社区居家老年慢性病糖尿病合并高血压患者采用药物治疗管理(MTM)模式,,取得了有良好的干预效果[48]。
  6.2.2从制度上保障医疗机构合理用药
  2018年9月国家卫生健康委员会发文《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》国卫办医发〔2018〕14号,目的就是为规范医疗机构处方审核工作,促进合理用药,保障患者用药安全。提出药学专业技术人员运用专业知识与实践技能,根据相关法律法规、规章制度与技术规范等,对医师在诊疗活动中为患者开具的处方,进行合法性、规范性和适宜性审核,并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。要求二级以上医院、妇幼保健院和专科疾病防治机构应当按照本规范执行,其他医疗机构参照执行。
  2020年2月国家卫健委联合六部委发布《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》国卫医发(2020)2号,其中规定医师要遵循合理用药原则,能口服不肌注,能肌注不输液,依据相关疾病诊疗规范、用药指南和临床路径合理开具处方;药师或其他药学技术人员负责处方的审核、调剂等药学服务,所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节。在疑难复杂疾病多学科诊疗过程中,必须要有临床药师参与,指导精准用药。
  6.2.3加强城市和农村基层医疗卫生机构对老年慢性病患者的管理
  我国根据国情积极借鉴世界卫生组织提出的慢性病创新照护框架(innovative care for chronic conditions framework,ICCC),ICCC模型强调动员一切社会力量参与到慢性病防控工作中来,从宏观政策环境,中观的卫生保健组织和社区资源,微观的患者、卫生保健工作组和社区伙伴三个维度去构建适应于慢性病防控的卫生保健系统[49]。本研究发现山东省老年慢性病患者居住地在农村占很大部分,且老年慢性病患者就医和购药途径基本上都在基层医疗卫生机构(村卫生室/社区卫生服务站,或者乡镇卫生院/社区卫生服务中心)。姚立鹏等研究也发现随着公立医院改革的深入,平均住院日缩短,迫使慢性病急性期后步入稳定期的老年人回归社区和家庭进行后续的长期养护治疗[50]。
  在宏观政策层面,山东省政府在2018年1月发布的«关于印发山东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知»鲁政发〔2017〕40号,中提出建立科学合理的分级诊疗制度。全面推进家庭医生签约服务,畅通上下转诊渠道,综合运用医疗、医保、医药、价格等手段,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。并提出提升基层医疗卫生服务能力。以常见病、多发病的诊断和鉴别诊断为重点,强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务能力建设。完善城市社区卫生服务网络,在每个街道或按每3-10万居民规划设置1所政府办的标准化社区卫生服务中心。健全村卫生室服务体系,原则上按每2000-4000人的农村服务人口设置1所卫生室,每所卫生室配有2-4名取得执业资格的医护人员,实现卫生服务农村居民全覆盖。家庭医生签约服务优先覆盖老年人、以及高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、结核病和精神障碍患者等;大力推进以全科医生为重点的基层人才队伍建设。为老年慢性病患者在基层得到及时治疗提供政策保证。社区为老年人建立健康档案,家庭医生定期对老年人进行体检,通过跟踪随访,了解老年人身体健康状况。对老年人疾病做到早发现、早治疗;
  6.2.4通过医保政策加强对药品合理使用的管理
  本研究发现,医保方式对老年慢性病患者的多重用药具有影响,保障水平较高的职工医保和居民医保一档的患者,比保障水平相比较低的更认同多重用药。鄢广研究发现2016年伊始,财政部部长楼继伟在《求是》上发表文章,明确表示“政府正在研究制定职工医保退休人员缴费政策”。近年来,我国政府已经面临医保基金亏空的巨大压力。基本医疗保险基金虽有结余,
  但人口老龄化加剧、医疗技术水平发展以及参保人员医疗服务需求释放,对我国基本医保基金的可持续性带来了较大压力。在这种情况下,医保基金“跑
  冒滴漏”的情况使得基金结余面临较大风险。医药费用上涨除了通货膨胀引起的物价自然上涨、医学临床技术发展引起的上涨等原因外,医疗卫生机构
  运营中的浪费、奢侈、欺诈等引起的医药费用上涨等也是重要原因之一[51]。
  根据国家医保局«2019年医疗保障事业发展统计快报»,2019年全年基本医疗保险基金总收入23334.87亿元,总支出19945.73亿元。全国31个省(区、市)通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9913亿元,占总支出49%,占比近一半。其中西药(化学药品及生物制品)订单金额8115亿元,占药品总金额81.8%,中成药订单金额1798亿元,占药品总金额18.2%。
  目前我国基本医疗保险制度中关于药品的支付实行准入制,至2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《医保药品目录》),我国已经颁布了五版《医保药品目录》,目录药品分甲乙类,乙类药品参保患者在报销时需要自付一定比例,且部分药品还有“限定支付范围”。在最新的2019版《医保药品目录》中还将国家卫健委颁布的《第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》中易滥用的药品调出《医保药品目录》。部分独家创新的药品国家医保局采用谈判的方式纳入目录,给与支付,不但降低药品费用还限定了明确的适应症范围。
  2020年2月xxxxxxx发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中也提到“增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系,强化基层全科医疗服务”“加强经办能力建设。构建全国统一的医疗保障经办管理体系,大力推进服务下沉,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。”
  6.2.5提高老年慢性病患者自身合理用药的意识
  从本研究可以看出,受教育程度对老年慢性病患者对多重用药的认知有影响,自评经济状况、年收入、消费支出都对老年慢性病患者有影响;注重健康,重视体检的老年患者对多重用药更认同;治疗方式倾向于口服用药、认为价格越高效果越好、喜欢尝试新药品、同一种药倾向国产药品的老年慢性病患者都更认同多重用药。在张莎等所做的“重庆市某社区老年慢性病患者对处方精简态度的调查研究”中,患者中位疾病数为5种,中位用药种数为5种,多重用药人数占54.7%;对于处方精简的态度方面,39.5%的受访者认为目前所用药品太多,73.9%的受访者希望减少目前所用的药物,83.6%的受访者表示如果医师同意,愿意实施处方精简;多重用药患者较非多重用药患者更希望少用药,并减少目前使用的药品,更愿意通过减少用药来降低药费,也更担心药物副作用[52]。
  世界卫生组织(WHO)倡导老年人用药安全六原则:(1)受益原则。当有明确适应症且受益/风险&gt;1,则考虑使用;当有适应症但受益/风险&lt;1,则不考虑用药。(2)五种药物原则。药物不良反应发生率与用药数量正相关。当患者同时服用五种以上药物,不良反应发生率剧增。多病共存多药共用使老人成为不良反应主要受害者。(3)小剂量原则。老年患者用药剂量应该做适当调整,除维生素、微量元素和消化酶等,其他所有药物都应低于成年人剂量。一般60-80岁的老人,服药剂量应为成人量的3/4至4/5;80岁以上应为成人量的1/2量。(4)择时原则。人体机体内分泌等生理有昼夜节律变化,许多疾病的发作、加重和缓解有昼夜节律变化,药代动力学也有昼夜节律变化。因此应按时间生物学和时间药理学原理择时给药,以达到提高疗效和减少不良反应目的。(5)暂停原则。老年人在用某药物后一旦出现新的不适症状,首先考虑可能为该药物的不良反应,应暂停用药,寻求医生的帮助。(6)非药物原则。老年人应注意饮食调节。多数老年人体内蛋白质比例降低,影响药物疗效,应重视食物的营养选择和搭配。研究表明,对老年人更多的人文关怀、更多的药物治疗依从性的关注,将有助于老年人的健康,特别是有助于精神类疾病发生率的降低[53]。
  社区医务人员要对药物作用与不良反应等熟练掌握,可以指导老年人正确用药。定期在社区开展用药知识讲座,通过面对面的讲解,使老年人了解中医滋补的常识,西医用药准确定量等基本原则,使老年人可以学习医疗知识,避免盲目用药,影响自身健康。社区根据小区板报或活动中心播放视频等方式,对老年人实施卫生宣传和教育,指导老年人提高自身卫生知识的了解,包括不合理用药、盲目追求保健品和危害。只有针对自身疾病选择合适的药物,才能保障身体健康。
  6.2.6发挥家庭成员的作用
  老年人由于年龄过大,行动不便,需要伴侣或子女等照顾,才能完成正常生活。健康指导不仅要对老年人实施,还要对家属实施,指导家属学习与老年人沟通的方法,纠正老年人的不良心理,改变错误的用药观念。本研究也发现在婚、空巢或独居对老年慢性病患者多重用药有影响。有研究表示,照顾者的文化程度与老人的用药安全呈正相关[54]。部分空巢老人、长期独居老年人因在药物服用方法、剂量与时间上缺乏帮助和监督而成为不合理用药、药物滥用的高危人群[55]。陈雁在“老年慢性病患者药学服务向家庭延伸的探讨”中提出老年病患对社区药学服务有着较高需求,药师可通过定期上门回访、电话咨询、网络管理、用药安全宣导教育等模式走向临床、走入家庭,更好地为患者开展药学服务工作。有利于推动社会合理用药、节约医疗成本、减轻家庭负担[56]。

  参考文献

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