23G微创玻切的优势

【摘要】 微创玻璃体切除手术是近几年发展比较迅速的新型玻璃体切除手术,与传统的经睫状体平坦部切除手术具有一定的优势,最明显的优势是手术的切口小,患者创伤小,手术时间短,术后并发炎症少,患者恢复相对要快。玻璃体切割术有20G、23G和25G,传统的玻

【摘要】微创玻璃体切除手术是近几年发展比较迅速的新型玻璃体切除手术,与传统的经睫状体平坦部切除手术具有一定的优势,最明显的优势是手术的切口小,患者创伤小,手术时间短,术后并发炎症少,患者恢复相对要快。玻璃体切割术有20G、23G和25G,传统的玻璃体切割术有20G ,是波切术中常规的手术方法。微创玻璃体切割术是23G和25G。本文通过阐述23G微创波切的研究进展,以及它与传统的20G波切和25G微创波切分别进行比较,分析23G微创波切手术的优势。

【关键词】23G;微创玻璃体切除术;新技术;优势

在眼科手术中,玻璃体视网膜手术难度比较大并且术后治疗效果不是很明确。在20世纪70年代,美国Machemer博士经睫状体扁平部闭合体玻璃体切割手术(trans pars plana vitrectomy,TPPV)成功开创了玻璃体视网膜现代手术[1]。在20世纪80年代后期,传统的玻璃体视网膜切割手术成功的治疗了大量的玻璃体视网膜病危重患者,成为玻璃体视网膜切割手术中的标准[2],广泛应用于国内各种玻璃体视网膜切割手术中。

玻璃体视网膜手术在此之后经历了传统玻璃体视网膜手术和微创玻璃体视网膜手术,玻璃体切除手术系统先后有20G、23G和25G(transconjunctival sutureless vitrectomy,TSV25G)玻璃体切割系统[3]。其中,20G玻璃体切割系统是传统玻璃体手术,玻璃体视网膜手术微创切口发展是23G和25G玻璃体切割系统的应用。

1、23G玻璃体切除手术系统

微创玻璃体切割手术是通过改进手术的器械,减小手术的切口,手术器械精细、复杂,使用特制的套管针穿刺球结膜和巩膜直接进入玻璃体,避免了手术切口的扩大。套管针和手术器械直径很小,拔出套管后的3个小的针眼可以自行封闭,因此术后不用缝合。目前应用比较多的是23G和25G经结膜玻璃体切割系统。23G玻璃体切除手术是经过结膜无缝合微创手术。它经过了两代产品的开发和应用。第一代23G微创玻璃体切除系统是Dorc公司生产的,第二代系统是Alcon公司生产的[4]。

Dorc公司生产的第一代23G微创玻璃体切除系统,根据Clauszai 2005年对采用23G治疗玻璃体眼部疾病的临床资料[5],微导管系统包括压力板、套管、钝性钢制的植入器、赛钉和穿刺刀。手术器械主要有玻切头,视网膜钩,视网膜剪,广角眼内照明,眼内光凝和眼内电凝。玻璃体切割手术方法[6]:(1)定位切口,用压力板将球结膜推开,定位切割口。(2)穿刺:使用刺刀,平行于角膜及巩膜缘,在距离角膜和巩膜缘3.5mm,与巩膜成30。-40。角穿过结膜和巩膜睫状体。(3)植入器在进入巩膜切口之后垂直于眼球的表面进入眼球的后极部。(4)拔出植入器,注意动作要缓慢。在临床资料显示中,治疗的患者主要有糖尿病性视网膜发生病变的患者、黄斑裂孔、视网膜中央静脉栓塞和孔源性视网膜脱离等。患者术后并发症观察发现除了少数患者出现球结膜下出血,其他的患者术后炎症较少,患者的切口闭合的比较快,愈合恢复的也比较快。

在手术过程中由于23G在穿刺倾斜损伤了巩膜血管,出血量较25G多[7]。但是,可以在手术几天内被吸收。关于这一点,其他有关报道发现倾斜穿刺比直接穿刺手术切口闭合的要快。因此23G微创波切系统具有以下优点,切口不需要缝合;手术切口打开和关闭比较快,节省手术的时间,患者术后并发症少,炎症比较轻;手术器械相对于25G系统来说具有硬度和管径更大,提高了流率;手术照明更亮等优点。

Alcon公司生产的第二代23G微创玻璃体切除系统在第一代基础上结合临床实际应用进行了改进。改进的地方主要体现在穿刺一步到位,操作简便。微导管系统有套管、巩膜塞和穿刺刀。Alcon公司生产的第二代产品的套管一步就可以穿刺到眼内,比Dorc生产的第一代产品操作更为简便[8]。主要是因为刀尖采用斜面设计,长9.6mm,加上穿刺刀更为坚硬和锐利,一定程度上减小了穿刺时的阻力;套管的长度为4mm,采用钛制作的,减少了器械与导管之间的摩擦,使得手术的操作精确大大的提高;套管被锁在穿刺刀上,不至于在穿刺的过程中发生滑落;套管还设计了定位夹持槽,方便在手术中插入其他器械,在手术后轻松的取下套管;灌注管可以移动到任意的套管,因此增加了手术的灵活性。

当然在使用Alcon公司生产的第二代产品进行穿刺操作时,注意要利用对抗压力固定好结膜,以防出现眼球转动,影响穿刺;插管时力度和速度要均匀;要使得切口能够自动的愈合,套管要倾斜进入。相较于第一代产品来说,Alcon公司生产的产品的波切速率要高,切割头的硬度增加,重量变轻,管径变大[9]。使得23G微创波切较25G微创波切手术器械的硬度更大,切割率更高,照明也更亮,疾病治疗的适用范围更广。

2、23G玻璃体切除手术系统的优点

(1)与传统的玻璃体切除手术系统相比

①手术切口小,患者创伤小。

传统玻璃体切割系统20G的直径是0.90mm,一般是结膜上做3个切口了,手术的切口为1.4mm,在危重情况下,可能会将球结膜环形切开,牵引着4条直肌,切口较多并且较大。

玻璃体切割系统23G的直径是0.72mm,手术切口相对于20G来说要小为0.06mm。采用套管针直接穿刺球结膜和巩膜,无需在球结膜上做切口,然后直接进入玻璃体内进行切除手术。手术器械的直径很小,在穿过患者的球结膜和巩膜时只需通过临时放置在通道上的套管,套管拔出以后,巩膜和结膜的伤口能够自行的封闭,切口愈合比较快。

②手术切口无需缝合,节省手术时间,加快患者切口的愈合。

传统的玻璃体视网膜切除手术,先缝合固定角膜接触镜固定环,然后进行巩膜穿刺进入玻璃体腔。切口多并且大,在玻璃体切割手术之后,要将巩膜长约0.9mm的切口和球结膜表面3个约5mm的切口分别缝合才能保证手术切口的封闭,因此手术时间比较长,患者损伤也比较大,术后恢复需要较长的时间。

23G玻璃体视网膜手术不需要缝合固定角膜接触镜固定环,采用非接触式广角显微手术系统(BIOM System),扩大了手术的视野,减少了手术操作的步骤,从而减小切口创伤,节省手术的时间,术后并发症少,使得患者切口愈合的时间缩短。

③术后易出现并发症

传统的玻璃体切除术20G由于结膜和巩膜的接口比较大,因此患者在术后应发生并发症,术后出现切口出血,切口附近组织增生,玻璃体基底部受到牵引等等。23G微创波切由于切口少并且小,手术时间短,切口能够自行闭合,无需缝合,因此患者术后不易发生并发症。

④降低风险,保证手术的安全性。

23G玻璃体的切头在设计时,道口更加的接近末端,在术中操作能够更好的控制器械,防止和减少视网膜受到损伤。玻切头的设计在一定程度上替代视网膜钩、剪的呢过,对增殖膜进行分割、切除等,从而减少了频繁的进入玻璃体腔内,提高手术频率,缩短了手术的时间,减少术后并发炎症。

(2)与25G微创波切的对比分析

①25G微创波切手术器械存在缺陷,主要是体现在以下几个方面:

a.波切头比较细,在玻璃体切割手术中要使用高负压进行吸引,因此效率要相对于23G来说要低,进行复杂的眼内手术操作具有一定的困难。

b.导管细轻,切割头重,这样在实际操作中比较容易出现导管弯曲变形,甚至断裂。而23G波切头重量相对要轻,手术过程中不容易出现断裂。

c.穿刺巩膜的套管尖端比较平钝,在穿刺进入过程中具有一定的困难。

d.25G在切割较厚的积血以及增生膜时的流速比23G要慢,波切头也比较容易发生堵塞,而23G切割头硬度和流量都增加,切割效率比较高。

e.套管没有被固定在套管柄上,在手术的中比较容易出现滑落的情况。而23G的套管被锁在穿刺刀上,不至于在穿刺的过程中发生滑落。

f.25G微创波切在手术过程可能会发生一些术后炎症,在部分高度近视并且巩膜壁比较薄或是接受第二次手术有巩膜瘢痕的患者,在术后出现切口渗漏的现象。目前关于25G术后并发症的实际报道非常少,但是理论上会存在手术后眼内可能会发生炎症的情况[10]。

②适应症范围广

23G微创波切术能够治疗与传统的玻切术20G相同的疾病,治疗的范围比较广。有治疗视网膜脱落,因玻璃体浑浊患者视力明显模糊,玻璃体积血不能吸收等等,25G微创波切由于本身手术器械的原因,选用25G手术方式要慎重的考虑病例,不能应用在复杂的手术中。

3、结论

目前在外科临床手术中,微创手术是其发展的趋势。微创手术作为一项新技术症应用于视网膜手术中,微创手术与传统的20G玻切手术相比较,具有切口小,无需缝合的优势。随着微创技术的不断发展,23G微创玻切术作为微创波切术的系统,以它特殊的套管系统和仪器,使得患者手术的切口愈合的比较快,减少术后并发症和患者的不适感。

25G微创波切手术系统使得波切术进入了微创阶段,但是随着在临床的应用过程出现,该手术方式存在着缺陷,25G微创波切手术由于自身器械的问题,只能使用与比较简单的玻璃体视网膜病变,如黄斑前膜、黄斑裂孔以及玻璃体出血等,不能做复杂的手术,像伴有严重的PVR视网膜脱离的玻璃体视网膜病变等[11]。造成应用范围狭窄的主要原因是25G系统的设计存在着缺陷[12],套管尖端比较平且钝,使得在手术的操作过程中器械容易发生弯曲,有时还会出现器械断裂;玻璃体的切头设计的比较细,导致玻璃体切割效率比较低,无法进行复杂的眼部病变的切除,还可能会导致患者手术后出现低眼压、渗漏等[13]。

通过对25G手术器械缺陷的研究并结合临床治疗过程中出现的问题,对25G进行了改进,设计生产了23G。23G保留了25G微创的优势,同时克服了它设计上的缺陷,继承了20G的一些优点,使得23G微创玻璃体切割手术可以安全有效的治疗各种视网膜病变,包括复杂和简单的病变,患者在采用23G玻璃体切割手术之后,视网膜术后恢复以及视力提高,治疗的效果与传统的20G玻璃体切除手术是一致的。手术之后患者的炎症要轻,眼部的舒适度较高。因此,23G微创玻璃体切割手术具有一定的优势。

通过上文对23G微创波切手术与传统20G波切术和25G微创波切手术比较分析,具有一定的优势。相较于传统的20G波切来说:23G微创波切具有手术切口小,患者损伤小,无需缝合切口,节省手术时间;高速波切,减少对视网膜的牵引,切口的密闭性好,保证平衡眼压,减少手术的风险,增加患者手术的安全性;器械精细,减少术后并发症,使得患者得以尽快的恢复。但是,传统20G波切术具有适应症广泛的优势,由于23G微创波切术的眼内手术操作与20G相似,因此,一般来说23G微创波切术的适应范围也比较广泛。

与25G微创波切手术来说,23G微创波切具有和25G微创波切相类似的优势,但是25G微创波切术使用的手术器械比23G微创波切器械种类要少,并且比较容易受损,因此在实际临床手术中,适应范围相对要窄。

通过对23G微创波切手术的研究进展的阐述,以及与20G和25G的比较分析,发现23G微创波切克服20G和25G的缺点,并且继承了两者的优势,是目前值得推广应用的微创波切手术方式[14]。

wesg

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