新形势下社会医疗保险和商业健康保险的合作模式探析

  一、引言

  当今社会我国医疗资源相对而言比较紧缺,医疗保险尚且不够完善。无论是社会医疗保险还是商业医疗保险都存在一定的缺陷因此在新形势下对社会医疗保险和商业健康保险的合作模式探析势在必行。本文从两方面分别论述了社会医疗保险和商业健康保险的缺陷和相应的改进措施,并且提出了将两者有机结合起来,从而保障受险人的健康权益,对现实生活中的问题具有一定的借鉴意义。

  二、当今社会和商业医疗保险的矛盾与缺陷

  (一)社会医疗保险的主要缺陷

  1、强制性
  我国的社会医疗保险是由国家立法从而保证实施的,因此具有强制性的特点。[[朱晓红.基于公私合作方式推进全民医保的风险与规避———以广东湛江医改模式为例[J.]广东工业大学学报:社会科学版,2013,13(2):53-58.]]从保障劳动者的合法权益角度来看,国家强制实施社会医疗保险具有优势,能够使那些受雇的劳动者得到最基本的社会医疗保障,充分发挥了政府职能并且体现了全心全意为人民服务的工作主旨。然而,国家这一强制性措施也同样给一部分人带来了一系列问题。就雇佣者企业家的角度来看,某些劳动者由于自身体质问题在工作中出现身体不适从而更加对其身体产生不利的影响,这时候企业就应该按照规定对劳动者进行医疗费的部分支付同时应该进行相应的赔偿。还有的受雇劳动者因为在工作中自身失误而导致企业产生重大经济损失而定行为,也会使企业支付不小的数额。还有的企业由于自身企业的类型和工作性质在日常经营活动中发生健康事故的概率本来就很小,这个较小几率使得企业和劳动者几乎不必通过缴纳社会医疗保险的方式来保障自身利益,相反地,对于他们而言强制缴纳社会医疗保险成为他们生活中的一个负担。再者,并不是全部劳动者都需要通过缴纳社会医疗保险来保障自身的健康安全的,对于有一定经济基础和保险意识的员工而言,他们有的更倾向于投保商业医疗保险而非普通的社会医疗保险。因为对这一部分劳动者而言,他们认为当缴纳相同数额的健康保险的前提下,投保商业医疗保险所能获得的安全保障更胜于普通的社会医疗保险所能获得的安全保障。从这一角度来看,国家强制实施企业和劳动者共同缴纳社会医疗保险是不合理的,从某种角度来看,这是对企业和劳动者自主选择权利的直接否定。
  2、低水平
  相比较国外的医疗保险而言,我国由国家强制实行的社会医疗保险仍处于低水平阶段[[顾昕.模式启示录[J].中国医院院长,2010,10(20):49-51.]]。劳动者缴纳的医疗保险并不能真正在劳动者需要帮助时提供有效的医疗救助。这不仅取决于医疗制度中存在的缺陷也与医疗保险的不足有关。现实中不乏有经济基础较弱的劳动者当他们在工作中意外受伤需要享受相关的医疗优惠政策时,他们会发现某些较贵的药不在可享受保险优惠的范围内,这就意味着劳动者每月所缴纳的医疗保险费用并没有在真正需要时体现出有效作用。若能从劳动者的角度换位思考,平时每月辛苦赚得的工资都要用来缴纳一部分医疗保险费用,但时当在需要保险为他们减轻医疗负担的时候,医疗保险所能提供的费用承担确实杯水车薪,这着实会为社会医疗保险的效用大打折扣。其次,我国低水平的社会医疗保险也体现在医患关系紧张,医疗水平跟不上实际的社会发展水平。在我国一二线城市中尤为明显的是在大医院中正在面临着医疗资源严重不足,医患关系紧张的尴尬现实。据统计,人均拥有的医生数量为0.13人,这就意味着在医疗资源相对充足的综合实力较强的大医院里,每一个医生都面临着体力和心里的双重压力。普通百姓也面临着挂号难,无法享受到较好的医疗资源[2]。因此,劳动者及时每月按期缴纳社会医疗保险费用,但却无法享受到该保险费用所创造的应有效益,这些都是充分说明我国的社会医疗保险仍然处于低水平状态。

  (二)商业医疗保险的主要缺陷

  1、保险种类较少
  保险行业近年来才逐渐在我国市场全面展开,时间的限制决定了我国的保险机制必然不如外国保险行业那样全面完善[[张功震.新型农村合作医疗中的道德风险及防范[J].医学与哲学,2008,29(12):38-40.]]。商业医疗保险的不足首先体现在保险种类较少方面。种类不多的商业医疗保险在一定程度上限制了雇佣者和劳动者选择的局限性,不能完全合理有效地利用现有资源从而影响到商业医疗保险的发展速度和规模扩大。
  2、机制不完整
  我国保险行业起步较晚,商业医疗保险的运行机制还不完善。商业医疗保险从实施目标和组织主体方面相对于社会医疗保险不占有优势。首先从组织主体来看,商业医疗保险是经营性企业这就意味着商业医疗保险公司需要自行承担风险,所以如果随着经济发展水平走低,会对保险公司的日常经营活动造成很大的影响。若是公司遭遇重大经济危机的时候,由于公司自身的调节能力有限,所以一旦受到较大的经济波动,保险公司由于自身机制不完善很有可能面临破产的风险。这就意味着企业家和劳动者缴纳的医疗保险费用也面临着较大的风险,它不能够像国家组织一样相对而言具有稳定性,自身的调节能力较弱,制度上不完善。

  (三)社会和商业医疗保险的比较

  根据图一可以看出,社会医疗保险和商业医疗保险的区别主要体现在属性类别、实施目标、组织主体、保险对象、保险范围、基金筹集和补偿依据不同等方面。[3]首先,社会医疗保险属于社会型保险,它属于劳动社会保障,而商业医疗保险是商业性保险,它属于金融活动。两者保险属性的不同直接决定了两种保险保障的不同程度。社会医疗保险的实施目标是实现法律和社会政策目的,它不追求利润,而商业医疗保险的实施目标是实现经济利润,所以它一般不涉及社会目的。因此从目标不同可以看出商业医疗保险从某种程度上可以比社会医疗保险更具有投资性质,在某些险种上它所获得的赔偿额也会大于社会医疗保险的相应赔偿额。社会医疗保险的组织主体是政府机构,而商业医疗保险的组织主体是经营性企业。这说明了一旦遭遇大型的经济危机,社会医疗保险由于政府的支持能够进行主动调节,但是商业医疗保险作为一个经营性的企业却不具备这个又是,因此具有较大的风险性。社会医疗保险的保险对象由法律确定,而且实施强制投保,而商业医疗保险的保险对象由合同决定,属于自愿投保类型。社会医疗保险的保险范围是基本的医疗服务需求,而商业医疗保险的保险范围是多层次的医疗服务需求。社会医疗保险的基金筹集来自于多方面的筹集,包括由国家、单位和个人共同承担,而商业医疗保险的基金筹集则是全部由保险人自己承担。社会医疗保险的补偿依据是实际基本医疗费用,而商业医疗保险的补偿依据是缴纳的保险费数额[[张杰.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析[J].西部金融,2013,11(11):9-13.]]。

  三、社会和商业医疗保险的合作模式探析

  (一)社会医疗保险的改进

  1.降低部分药品价格
  现在一个很普遍的问题是医院中许多药的价格偏高,药品出厂价格很低,但是由于经过中间许多代理商的周转,一步步抬高药品价格,所以原本制作成本很低的药品却在周转的过程中一步步提高价格,因此在老百姓需要用到此类药品的时候,某些需要长期使用的药品的总价常常让经济基础一般的百姓们难以接受。对于此类现象,药监局应当发挥其职能,抑制药品价格的不合理上涨,减少中间环节代理商的传递作用,促进医院与药品生产商建立直接的关系,从而有效地降低药品的价格。此外,除了某些药品是因为中间环节过多而导致的价格上涨外,另外某些药品原本的生产成本较高,所以医院售价也比较高。对于缴纳社会医疗保险的普通工薪阶级的人们来说,他们通过缴纳医疗保险从而在看病的时候能够报销多数药品的价格,但是现实是很多价格高的药品并不在保险报销的范围内,也就是说劳动者仍然无法切实享受到保险带来的效益。因此,医院有关部门和政府应当完善法规制度,将某些使用频率高而且劳动者自身难以全额自付的药品列入保险报销的范围之内,是医疗保险能够真正起到维护劳动者利益的作用。
  2.杜绝滥开药的现象
  某些医生在开药过程中会给患者提供价格较高或者对于患者而言无关紧要的药品,从而从中赚取药品提成增加收入。这种行为明显违背了医生的道德准则,医院相关部门应该加强监督并且加强对医生的职业道德教育,使医生在给患者看病开药的过程中能够以公正公平的心态并且做到切实维护患者的利益,杜绝滥开药和错开药的行为,真正做到在能够治愈患者的前提下,减少患者的支出费用。
  3.关注特殊农民工群体的医疗保险
  城市中不乏有这样一类特殊群体,他们从繁重的农活中脱身,只身来到城市闯荡,这个特殊的人群就是农民工。由于农民工们普遍文化程度较低,所以他们对于保险的概念和意识几乎没有。而社会医疗保险这一强制实施的保险维护了大多数城市劳动者的利益却无法维护这群普通的农民工的合法权益。[5]他们因为自身文化水平的限制,在劳动工作中并没有要为自己利益争取维护的性质,所以雇佣者也更不想为农民工们支付费用去维护他们的利益。但是,一般来说,农民工从事的都是相对而言比较危险的工作,因此他们的健康更容易受到威胁。所以一旦农民工在工作过程中发生意外或是出现了严重的安全事故威胁到生命安全的时候,他们无法享受到社会医疗保险能够提供的福利。一旦受伤入院需要大笔的医疗费用时,他们往往难以负担巨额的款项有的甚至放弃治疗。因此政府应当更加关注特殊农民工的医疗保险状况,督促相关雇佣农民工的企业实行实名登记的制度,强制企业过小型工厂和公司强制为这群农民工购买医疗保险,同时政府支付一定的费用帮助农民工支付除了企业支付之外的另一部分费用,从而切实维护农民工群体的合法权益,真正保障他们的健康状况。
  4.政府加强监管力度
  由于社会医疗保险的组织群体是政府,正是由于这一特殊性,社会医疗保险就更应该充分发挥其优势,通过国家的监督和监管,从而更加保障其在实施过程中的坚决性和合理合法性。由于当前社会医疗保险仍然存在许多不合法行为,比如医保卡乱用的现象,乱开医保药品再高价卖出等违法行为。[6]政府应当加强监管力度,促进社会医保的公正合法性,维护医疗救治行为秩序,使其健康完善地发展。

  (二)商业医疗保险的完善

  1.降低价格
  商业保险由于其本身的性质属于经营性企业,这就意味着它的目标就和社会医保的目标不同,它的目标是追求利益的最大化,因此它更多的不是为劳动者的利益,而是维护自身企业的利益。但是某些劳动者觉得社会医保无法完全满足他们的需要程度时,他们需要购买商业医疗保险来增肌对自己健康地保障程度。但是商业医疗保险大多数仍然处于价格较高的状态,这就使很大一部分劳动者放弃选择商业医保。因此,商业医保可以适度地降低保险的价格,这不仅可以吸引更多的劳动者前来购买保险,而且从企业的长久发展来看,这也促进了商业保险公司的发展,在一定程度上也可以带动其他险种的销售程度从而提高公司整体的营业利润水平。
  2.增加险种
  由于商业医疗保险起步较晚,所以在某种程度上保险的种类也没有得到完全的发展,相对于国外而言,国内保险公司推出的险种较少,所以可供劳动者选择的种类就很少,难以满足他们多样化的需求。从另一方面来看,保险公司增加险种也是公司长久发展的必然要求。保险公司要想在市场中占据一席之地,创新意识应当引起足够的重视。增加医疗保险的种类,推出一些价格合理而且保险范围相对较广同时通过计算能够是的保险公司最终受益的保险,这就是超越其他公司的创新举措。这样的创新不仅能够促进企业的销售量,赢得受险保障的人们的信赖和好感,还能促进企业的长久发展。

  (三)社会和商业医疗保险共同合作

  如上文所述,社会和商业医疗保险各自存在缺陷。社会医疗保险由于强制性、低水平的缺陷仍然差强人意,而商业医疗保险则是在保险种类少和保险机制不够完善方面因此发展的并没有很好。因此,可以考虑将社会和商业医疗保险结合在一起,共同合作与发展,以达到优势互补,共同发展的目标。商业医疗保险由于其自主性和水平较高的优势可以弥补社会医疗保险的不足,同时,社会医疗保险由于其组织者是政府因而可以弥补商业医疗保险机制不够完善地缺陷,加强监管作用;另一方面,社会医疗保险由于它的主要目的是维护劳动者的健康权益所以它并不是完全追求利益最大化,因此它的价格相对商业医疗保险而言较低,结合后也可以有效地控制保险价格从而为更多人服务。
  1.价格方面
  社会和商业医疗保险共同合作首先体现在两者的结合能够有效地降低劳动者购买保险的价格。对于购买保险者来说,这是一个很好的机会能够以相同的价格享受到更优质的健康保障。对于销售医疗保险的一方来说,能够合理利用政府资助的那部分资金,使资金能够投入到更需要的方面从而保证资金使用的效益最大化。
  2.机制方面
  社会和商业医疗保险共同合作对于商业保险公司而言无疑有巨大的优势。商业保险公司在日常经营活动中由于机制不完善造成的利润损失等一系列问题都会随着政府部门的加入而逐渐解决。政府作为一个监管机构,对企业和医院机构起到一定的监督作用。正是有了这样的监督,才能维持医疗秩序的有序进行,才能切实保障劳动者的健康权益,并真正体现出政府全心全意为人民服务的工作主旨。
  3.医疗保险水平方面
  社会和商业医疗保险共同合作能够在一定程度上促进医疗保险水平的提高。商业医疗保险由于有了政府资金的扶持能够弥补社会医疗保险的不足,扩大医疗保险的适用范围,加强与药品生产商的直接联系与供应从而降低药品进货成本。同时,社会和商业医疗保险共同合作也能够有效地降低管理成本,从而将更多的资金投入到提高医疗水平上面,增加价格不高并且保险报销包含范围较广的保险,最终提高患者享受的医疗保险水平。

  四、结论

  综上所述,社会和商业医疗保险两者各自都有优点和不足,只有将连着有机地结合在一起,共同合作才能合理利用政府资助的那部分资金,使资金能够投入到更需要的方面从而保证资金使用的效益最大化,维持医疗秩序的有序进行,并且促进医疗保险水平的提高,从而最终切实保障劳动者的健康权益。

  参考文献

  [1]朱晓红.基于公私合作方式推进全民医保的风险与规避———以广东湛江医改模式为例[J.]广东工业大学学报:社会科学版,2013,13(2):53-58.
  [2]顾昕.模式启示录[J].中国医院院长,2010,10(20):49-51.
  [3]张功震.新型农村合作医疗中的道德风险及防范[J].医学与哲学,2008,29(12):38-40.
  [4]张杰.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析[J].西部金融,2013,11(11):9-13.
  [5]贾丽.新农合引入商业保险案例分析和应用研究[D].北京:首都经济贸易大学,2013:47.
  [6]中国经济体制改革研究会公共政策研究中心长策智库.湛江模式的启示:探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴[J].中国市场,2011,3(3):35-39.

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